Кафедра госпитальной педиатрии

Кафедра госпитальной педиатрии

ДЕТСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие для интернов и ординаторов

Чита, 2016

Вишнякова Т.М., Гаймоленко И.Н., Шульгина А.Л. Детская эндокринология. Учебно-методическое пособие для студентов. – Чита, 2016. – 213 с.

 

 

Настоящее учебно-методическое пособие имеет основной целью углубление и систематизацию знаний по наиболее актуальным проблемам детской эндокринологии в рамках учебной программы ординатуры по детской эндокринологии. В нем представлены наиболее устоявшиеся современные данные по основным разделам названной дисциплины, касающиеся вопросов этиопатогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения эндокринопатий у детей. Предназначено для интернов и ордтнаторов педиатрических факультетов медицинских вузов.

Рецензенты:

Зав. каф. поликлинической педиатрии с курсом медицинской реабилитации ФГБОУ ВО ЧГМА, к.м.н. Потапова Н.Л.

Доцент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО ЧГМА к.м.н. Петрухина И.И.

 

Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом Читинской государственной медицинской академии.

Протокол №, дата «___» ______2004.

 

ВВЕДЕНИЕ

Исследования последних лет в области генетики, молекулярной биологии, иммунологии существенно расширили представления о роли эндокринных механизмов в регуляции метаболизма, гомеостаза и функционирования большинства систем организма. Это позволяет констатировать качественно новый уровень современного развития эндокринологии, как важнейшего раздела научно-практического здравоохранения. К сожалению, статистика неумолимо свидетельствует о негативных тенденциях в состоянии здоровья детского населения. В структуре общей заболеваемости возрастает удельный вес эндокринопатий, в том числе социально значимых – сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, задержек роста, полиэндокринных синдромов. Причин тому множество – техногенное загрязнение окружающей среды, территориальная экспансия геохимических провинций, социально-экономические, демографические катаклизмы и проч. В перспективе вышеперечисленное позволяет прогнозировать значимые потери как материального, так и морально-этического характера вследствие ранней утраты трудоспособности и инвалидизации, снижения качества жизни, интеллектуального регресса популяции. В свете сказанного очевидна важность комплексного поступательного развития детской эндокринологии в последние годы в направлении как научных изысканий, так и организационных мероприятий, заключающихся в самостоятельном выделении в номенклатуре врачебных специальностей, увеличении штатных нормативов, выделении специализированных отделений из состава многопрофильных, акцентировании изучения названной дисциплины с организацией в ряде медицинских вузов курсов детской эндокринологии в составе педиатрических кафедр. Читинская государственная медицинская академия в этом отношении не является исключением.

В настоящем учебно-методическом пособии освещены наиболее актуальные проблемы детской эндокринологии в соответствии с учебным планом для медицинских вузов. При изложении материала в качестве основной цели мы имели стремление обобщить современные представления по ключевым вопросам названной дисциплины, почерпнутые из монографий, собственных наблюдений, методических рекомендаций последних 3 – 5 лет. Особый акцент сделан на вопросы диагностики и тактики ведения, в том числе терапевтической, пациентов эндокринного профиля.

В целом пособие построено по традиционному плану, однако основные разделы детской эндокринологии в теоретическом отношении освещены достаточно подробно. Это продиктовано стремлением к углублению специальных знаний и расстановке определенных акцентов у будущих врачей разных специальностей (в основном педиатров), что, на наш взгляд, должно способствовать улучшению распознавания и ранней диагностике эндокринных заболеваний, повышению качества скрининговых обследований и дифференциальной диагностики, а следовательно, эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

 

 

Практические навыки.

- умение оценивать физическое развитие, параметры линейного роста и пропорциональности телосложения (соотношение верхнего и нжнего сегментов);

- построение кривых роста и сравнение их со стандартными перцентилями роста;

- вычисление коэффициента стандартного отклонения (SDS) роста;

- определение костного возраста;

- интерпретация результатов гормонального исследования и стимуляционных (с инсулином, клонидином) проб.

Патология полового развития. Физиология и регуляция полового развития в разные возрастные периоды. Половые гормоны и их биологические эффекты. Процессы половой дифференцировки.

Варианты гермафродитизма, алгоритм их дифференциальной диагностики. Принципы подходов к выбору паспортного пола, последующей хирургической, заместительной гормональной и психологической коррекции.

Задержки полового развития. Дифференциальный диагноз конституциональных задержек полового развития и гипогонадизма. Ключевые симптомы гипогонадизма. Лабораторная диагностика, стимуляционные пробы. Лечение и диспансерное наблюдение.

Преждевременное половое развитие у детей. Определение понятий истинного, ложного, изосексуального, гетеросексуального преждевременного полового развития у детей. Ключевые симптомы преждевременного полового развития. Алгоритм дифференциальной диагностики. Подходы к коррекции. Диспансерное наблюдение.

Эндокринные аспекты крипторхизма. Этиопатогенез. Понятие эктопии и ретенции яичек. Показания к оперативному и консервативному лечению. Сроки лечения. Диспансерное наблюдение.

Практические навыки:

- умение оценить стадию полового развития по Tanner;

- интерпретация результатов ультразвукового исследования внутренних и наружных гениталий;

- интерпретация степени вирилизации наружных гениталий по Prader;

- умение анализировать данные гормонального исследования (базальную, спонтанную секрецию ЛГ и ФСГ, базальный уровень половых стероидов), результаты стимуляционных проб (пробы с хориогонином, тестостероном).

ЗАНЯТИЕ 1

Тема: Введение в эндокринологию. Методика обследования эндокринных больных.

Цель занятия: введение в курс эндокринологии, ознакомление с основными закономерностями функционирования и взаимодействия эндокринных желез, а также обучение особенностям сбора анамнеза и клинического обследования эндокринных больных.

Введение в эндокринологию

Эндокринология есть наука о гормонах, эндокринных железах, их вырабатывающих и тканях, на которые гормоны влияют. Гормоны являются химическими посредниками, передающими информацию клеткам и регулирующими разнообразные физиологические функции. Таким образом, эндокринная система относится к числу регуляторных, и принципы ее функционирования во многом сродни деятельности нервной системы (термин «нейроэндокринная регуляция»).

Гормоны являются биологически активными веществами, обладающими следующими свойствами:

- синтезируются в высокоспециализированных железистых клетках, продукция которых имеет очень узкую направленность;

- являются высокоактивными веществами: только гормоны в минимальных количествах способны вызывать выраженные метаболические эффекты;

- секретируются в циркулирующие биологические жидкости;

- обладают дистантностью действия.

Эндокринная система имеет широкий спектр регулирующего действия. Гормоны контролируют все виды обмена веществ, электролитный обмен, поддерживают гомеостаз организма, определяют процессы роста, дифференцировки и созревания тканей, репродуктивную функцию, регулируют деятельность практически всех систем.

 

Этапы биологической жизни гормонов:

1 этап – продукция гормона. Включает синтез и секрецию.

2 этап – транспорт гормона. Все гормоны в циркуляции находятся в связанном с транспортными белками (до 98%) и свободном виде. Именно свободные формы гормонов определяют их биологическую активность. Большинство транспортных белков синтезируется в печени.

3 этап – метаболизм гормона. Включает активацию ферментными системами и инактивацию избыточных количеств гормона в печени и почках.

4 этап – рецепция. Заключается в процессах сенситизации гормона к соответствующим рецепторам в тканях-мишенях.

По химическому составу гормоны делятся на пептиды (катехоламины, серотонин, инсулин, глюкагон, тиреотропный гормон и др.) и стероиды (кортизол, альдостерон, тестостерон, эстрадиол и др.).

Принципы регуляции уровня гормонов – принцип «обратной связи», когда количество гормона определяется содержанием его на периферии. Регулирующим субстратом может быть катион (уровень ионов кальция регулирует секрецию паратгормона), метаболический субстрат (глюкоза влияет на секрецию инсулина), осмоляльность плазмы и эффективный ОЦК (регулирует секрецию ренина и альдостерона), гормон (Т3 регулирует собственную продукцию).

Ритмы суточной секреции: кроме базального уровня секреции гормонов, существует пульсирующая секреция. Например, циркадный ритм секреции кортизола, гонадотропинов, гормона роста, пролактина с пиком выброса в ночные часы, а также пульсирующая секреция инсулина в ответ на алиментарную нагрузку. Депонируются гормоны в небольшом количестве, за исключением тиреоидных гормонов и витамина Д.

Большинство эндокринных расстройств связано с недостатком или гиперпродукцией гормонов. При обследовании эндокринных больных, кроме клинического осмотра, необходимо гормональное обследование, причем информативно исследование не одного гормона, а в парах (Т3 – ТТГ и т.д.). Для выявления нарушений используют пробы: стимуляционные при недостатке гормонов и супрессивные при их избытке.

Принципы лечения эндокринных больных. При дефиците гормонов показана длительная (пожизненная) заместительная терапия, проводимая под строгим клиническим и лабораторным контролем. При избытке гормонов возможны следующие виды терапии:

- медикаментозное подавление синтеза и секреции гормонов;

- хирургическое или лучевое разрушение эндокринной железы;

- хирургическое удаление части железы с восстановлением функции оставшегося железистого аппарата.

Задание.

1. Изучить особенности сбора анамнеза и обследования эндокринологических больных.

2. Составить план обследования, согласно которому собрать анамнез и провести клинический осмотр курируемого пациента.

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы в различные возрастные периоды.

2. Гормоны и общие принципы их действия. Уровни эндокринной регуляции.

3. Методика сбора анамнеза и обследования эндокринных больных.

 

Литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник в 2-х частях. Ч.1 – 832 с.: СПб, 2006.

2. Благосклонная Я.В. Эндокринология: учебник для медицинских вузов.: СПб, 2007.

ЗАНЯТИЕ 2

Тема: Сахарный диабет (СД) у детей: современные представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике. Классификация СД.

Цель и задачи занятия:

1. Уметь диагностировать СД, определить его тип, степень тяжести, состояние компенсации.

2. Уметь формулировать диагноз СД.

3. Овладеть навыками в процессе клинико-анамнестического обследования проводить посиндромную дифференциальную диагностику СД и состояний, которые могут маскировать данное заболевание, сопровождаясь полидипсией, полиурией, гипергликемией, глюкозурией.

4. Определять объем исследований, необходимых для оценки функционального состояния эндокринного аппарата поджелудочной железы, интерпретировать полученные результаты (гликемический, глюкозурический профиль, глюкозотолерантный тест, С-пептид, гликированный гемоглобин).

5. Определять объем необходимых дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов.

Сахарный диабет

По определению ВОЗ, сахарный диабет (СД) – этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, возникающей вследствие нарушения секреции либо действия инсулина, либо обоих факторов одновременно. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, обусловленные нарушением действия инсулина на ткани-мишени.

Актуальность изучения и разработки новых принципов контроля СД определяется рядом причин. В первую очередь это высокая распространенность данной патологии среди представителей разных популяций и возрастных групп. По ВОЗ, СД – это «болезнь всех возрастов и народов», или «народная болезнь». По данным на 2001 год, СД в мире болеют 18,1 млн. человек, причем заболеваемость имеет тенденцию к поступательному росту, особенно в странах с высоким уровнем социально-экономического развития.

Смертность от СД и его осложнений занимает 3 место в общей структуре смертности. Осложнения СД приводят к быстрой утрате трудоспособности, ранней инвалидизации, что в конечном итоге обуславливает потери морально-этического характера для самого пациента и экономического характера для общества.

Совокупность вышеперечисленных факторов определяет высокую медико-социальную значимость данной проблемы.

Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)

1.Сахарный диабет типа 1 (СД 1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто – в детском и юношеском

А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется гибелью В-клеток, наличием антител к В-клеткам, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тендецией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA).

В. Идиопатический сахарный диабет также протекает с гибелью В-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения.

2. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) – наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.

3.Другие специфические типы диабета. В этот раздел включают ряд нозологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы

Генетические дефекты b – клеточной функции

Генетические дефекты в действии инсулина

Болезни экзокринной части поджелудочной железы

Эндокринопатии

Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

Инфекция

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) – любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.

 

СД 1 типа чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, однако может манифестировать в любом возрасте. СД 2 типа у взрослых является доминирующим, а в детском возрасте встречается крайне редко, частота его коррелирует с ожирением.

 

Этиопатогенез СД.

Согласно современным представлениям, СД 1 типа является аутоиммунным заболеванием у генетически предрасположенных лиц, при котором длительно текущий хронический лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза.

Для понимания патофизиологии нарушений, связанных с дефицитом инсулина, необходимо остановиться на биологических эффектах этого гормона.

Наиболее важными среди них представляются метаболические эффекты, которые заключаются в:

- регуляции процессов гликолиза, повышении транспорта глюкозы в мышечные и жировые клетки, где в процессе аэробного и анаэробного гликолиза образуются макроэргические соединения, депонирующие энергию. Параллельно происходит торможение глюконеогенеза.

- усилении образования и отложения гликогена в печени, т.е. торможении гликогенолиза.

- торможении липолиза и кетогенеза, активации синтеза жира.

- усилении транспорта аминокислот в клетку, синтеза белка (в основном создание депо белка).

- усилении транспорта в клетку ионов натрия, калия, магния, фосфатов.

Таким образом, инсулин – это анаболический гормон, оказывающий существенное влияние на дифференцировку и созревание тканей организма, в первую очередь жировой и соединительной, и участвующий во всех видах обмена веществ.

Кроме того, инсулин обладает связующим «медиаторным» действием в отношении некоторых других гормонов (гормона роста, половых гормонов) посредством действия через инсулиноподобные факторы роста, находящиеся в печени. Инсулин также обладает антидиуретическим действием, т.е. в избыточных количествах может задерживать натрий и жидкость.

 

Ряд факторов (внешних – вирусы, некоторые химические вещества и продукты питания, либо внутренних – возможно, ИЛ-1) вызывают фокальное, ограниченное повреждение бета-клеток. При этом высвобождаются компоненты бета-клеток, обладающие антигенными свойствами. Представление этих антигенов специфическим аутореактивным Т-лимфоцитам происходит при взаимодействии антигена с макрофагом. При этом на поверхность макрофага выходит комплекс антигена с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости – HLA. Это представление антигенов и «узнавание» комплекса антигенов с молекулами HLA-системы происходит с помощью ИЛ-1, который индуцирует экспрессию Т-лимфоцитов и секрецию ими лимфокинов. Лимфокины, а также цитокины (ИЛ-1, ФНО, гамма-ИНФ), которые секретируются активированными лимфоцитами и моноцитами в высоких локальных концентрациях, усиливают повреждение бета-клеток через индукцию свободных кислотных радикалов и радикалов оксида азота. Последние соединения в значительной степени ограничивают собственые защитные свойства бета-клеток (рис. 1.).

Таким образом, лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции бета-клеток, гибели большей их части и манифестации заболевания. Этот процесс, занимающий месяцы и годы, сопровождается образованием специфических аутоантител к островковым клеткам.

Аутоантитела к различным структурам бета-клеток рассматриваются как иммунологические маркеры бета-клеточной деструкции, в ряде случаев усиливающие ее, но не инициирующие этот процесс.

В настоящее время известны 3 типа аутоантител:

1. К протеину островковых клеток – ICA

2. К инсулину – IAA

3. К ферменту глутаматдекарбоксилазе – GAD

Прогностический риск развития СД 1 типа при обнаружении любого из антител в отдельности составляет менее 50%, IAA+GAD – около 80%, IAA+GAD+ICA – 100%. Наиболее прогностически неблагоприятно обнаружение GAD – антител.

Поражение начинается с LP-клеток, которые являются так называемыми «водителями ритма» секреции инсулина, т.е. реагируют на гликемию 3-4 ммоль/л. При повреждении этих клеток секреция инсулина происходит на все более высоких цифрах гликемии. Поэтому, если обнаружен высокий титр антител и незначительные нарушения углеводного обмена, то это означает, что манифест СД очень близок.

СД 1 типа является заболеванием с мультифакторным типом наследования. Выявлена ассоциация с маркерами системы HLA: 1 класса – В8, В18; 2 класса – DQ2/DQ8, DR3/DR4.

Клиника СД 1 типа.

В течение СД 1 выделяют следующие фазы:

· Доклинический диабет

· Манифестация или дебют сахарного диабета

· Частичная ремиссия или фаза «медового месяца»

· Хроническая фаза пожизненной зависимости от инсулина

· Нестабильный этап препубертатного периода

· Стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания

Доклинический диабет может длиться месяцы и годы и диагностироваться по наличию следующих данных:

· Маркеры аутоиммунности против В-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, инсулину). Увеличение титра двух и более видов антител означает риск развититя СД в последующие 5 лет, равный 25-50%.

· Генетические маркеры СД 1 (HLA).

· Снижение 1-й фазы секреции инсулина (менее 10 перцентиля для соответствующего возраста и пола) при в/в тесте на толерантность к глюкозе – в этом случае риск развития СД в последующие 5 лет составляет 60%.

Клиническая картина манифестного СД 1 типа имеет различия в возрастных группах. Наиболее часто дебют заболевания приходится на возрастную группу раннего пубертата.

Основными клиническими симптомами диабета являются:

- полиурия

- полидипсия

- полифагия

- потеря массы тела

Должны настораживать ночные полидипсия, недержание мочи. Данные симптомы являются отражением компенсаторных процессов и способствуют снижению гипергликемии и гиперосмолярности. Повышенный аппетит возникает вследствие нарушения утилизации глюкозы клетками и энергетического голодания. Может быть манифестация заболевания с псевдоабдоминального синдрома. Все перечисленное обуславливает протекание манифеста диабета под различными масками, затрудняющими диагностику и требующими проведения тщательной дифференциации. Диабетический румянец является следствием паретического расширения капилляров на фоне выраженной гипергликемии и отмечается, как правило, у детей с выраженным кетозом. Желтушное прокрашивание кожи ладоней, подошв, носогубного треугольника (ксантоз), отмечающийся у части пациентов, связан с нарушением превращения каротина в витамин А в печени и отложением его в подкожной клетчатке. У части пациентов заболевание может дебютировать с редкого поражения кожи – липоидного некробиоза, который чаще локализуется на наружной поверхности голеней, но может находиться в любом месте.

У детей раннего возраста СД 1 типа имеет свои особенности. По мнению ряда авторов, можно выделить 2 варианта дебюта СД у детей грудного возраста. У одних заболевание развивается внезапно по типу токсико-септического состояния. Резкое обезвоживание, рвота, интоксикация быстро приводят к диабетической коме. У другой группы детей симптоматика нарастает медленнее. Постепенно прогрессирует дистрофия, несмотря на хороший аппетит, дети беспокойны и успокаиваются после питья, имеют длительно сохраняющиеся, несмотря на хороший уход, опрелости. На пеленках остаются липкие пятна, а сами пеленки после высыхания мочи напоминают накрахмаленные.

У детей первых 5 лет жизни СД также характеризуется более острой и тяжелой манифестацией по сравнению с пациентами более старшего возраста. У таких пациентов чаще развивается кетоацидоз, более низкий уровень С-пептида, и в целом более быстрое истощение эндогенной секреции инсулина и меньшая вероятность частичной и полной ремиссии на ранних сроках заболевания.

В анамнезе у больных СД могут звучать фурункулез, зуд наружных гениталий и кожи. Возможно появление спонтанных гипогликемий за несколько лет до дебюта СД. Они обычно не сопровождаются судорогами и потерей сознания, возникают на фоне физической нагрузки; у ребенка появляется желание есть сладкие блюда.

 

Дифференциальный диагноз.

В клинической практике выявляется большое разнообразие диагнозов, под маской которых скрывается СД.

1. Хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, «острый живот»).

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция).

3. Инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит).

4. Заболевания почек (пиелонефрит, почечный диабет).

5. Патология ЦНС (вегетодистония, опухоль мозга, синдром хронической усталости).

 

Таблица 3

ЗАНЯТИЕ 3

Тема: Принципы лечения сахарного диабета. Поздние осложнения сахарного диабета

 

Цель и задачи занятия:

1. Уметь назначить инсулинотерапию, диету при СД 1 типа, рекомендовать режим дозированных физических нагрузок, обучить пациентов основам самоконтроля заболевания.

2. Изучить принципы скрининга осложнений СД 1 типа (диабетической нефропатии, ангиопатии, нейропатии), назначения патогенетической терапии при названных осложнениях.

Содержание занятия

 

Терапия СД 1 типа у детей и подростков складывается из нескольких компонентов:

1. диета

2. инсулинотерапия

3. физические нагрузки

4. обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях

5. психологическая помощь

Основные цели, к которым надо стремиться при лечении СД 1 типа:

1. Достижение максимально близкого к норме уровня углеводного обмена.

2. Нормальное физическое и соматическое состояние ребенка.

3. Нормальное психосоциальное состояние и адаптация ребенка.

4. Формирование мотивации к самоконтролю и самостоятельности принятия тактических решений по контролю заболевания.

5. Профилактика специфических осложнений СД.

Доза инсулина.

Потребность в инсулине у каждого больного индивидуальна, однако существуют стартовые расчеты средних доз, на которые надо опираться, начиная подбор дозы инсулинотерапии конкретному пациенту. В дальнейшем коррекция осуществляется с учетом показателей гликемии.

В первые 1-2 года потребность в инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 Ед/кг массы тела в сутки (низкая потребность). Почти у половины пациентов в первые месяцы заболевания может наблюдаться частичная ремиссия заболевания, характеризующаяся значительным снижением потребности в инсулине – до 0,1-0,2 Ед/кг. Но даже в случае хорошей компенсации углеводного обмена целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более длительный срок, предотвращения процессов апоптоза клеток панкреатических протоков, недопущения психологической дезориентации больного. Ремиссия может продолжаться от 3-6 мес. до 1-2 лет.

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных бета-клетки полностью перестают функционировать. Потребность в инсулине повышается в среднем до 0,8-1 Ед/кг массы в сутки (средняя потребность в инсулине). В период полового созревания она может повышаться еще больше, достигая 1,5 Ед/кг (высокая потребность в инсулине).

Инсулины ультракороткого действия (Хумалог, Новорапид, Апидра) вводятся непосредственно перед приемом пищи, обладают сходными временными профилями вне зависимости от дозы. Применение аналогов ультракороткого действия снижает частоту гипогликемии (в сравнении с инсулинами короткого действия).

Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в сутки, может назначаться 2 раза в сутки для обеспечения оптимального базального уровня инсулина крови. Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки. Наиболее важной характеристикой инсулина Левемир и Лантус является снижение частоты гипогликемий при их применении.

Внутривенное введение инсулина. Простой человеческий инсулин может вводиться внутривенно, что используется при диабетическом кетоацидозе и хирургических операциях. Ультракороткие аналоги инсулина также могут вводиться в/в. Эффективность их при подобном пути введения не превосходит эффективности простого инсулина.

Места инъекций инсулина: Инсулин короткого действия рекомендуется вводить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, пролонгированного действия - в подкожную клетчатку плеч, бедер, ягодиц, чередуя места инъекций.

Форма выпуска: Флаконы 100 Ед (Актрапид) и картриджи по 100 Ед в 1 мл. Перед инъекцией надо внимательно изучить концентрацию раствора инсулина и сопоставить ее с делениями на шприце или шприц-ручке.

Средства для введения инсулина:

1. Инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином катриджами, позволяющие изменять дозу инсулина с шагом в 0,5-1 ЕД.

Одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствовать концентрации используемых инсулинов. Дети и подростки с СД должны уметь пользоваться исулиновыми шприцами на случай поломки других устроств для введения инсулина.

3. Инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина. С помощью инсулиновых помп происходит постоянная подкожная ифузия инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы.

Для каждого ребенка должны быть индивидуально определены целевые показатели уровня глюкозы. Целевые показатели должны быть повышены у детей с рецидивирующими гипогликемиями или нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии.

 

Осложнения инсулинотерапии:

1. Гипогликемические состояния.

2. Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).

3. Липодистрофии (атрофические и гипертрофические).

4. Инсулиновые отеки.

5. Аллергия к препаратам инсулина.

Генетические факторы.

Однако не у всех больных СД гипергликемия и гемодинамические нарушения вызывают развитие сосудистых осложнений. Другими словами, имеются некие гены-кандидаты, поиск которых активно ведется в последние годы и которые обуславливают ту или иную степень чувствительности сосудов к воздействию метаболических и гемодинамических факторов. Так, обнаружено, что с уровнем ангиотензина II в крови ассоциируется ген АПФ, для которого описан двухаллельный полиморфизм типа вставка/отсутствие вставки (Insertion/Deletion) (аллели I и D). Ген АПФ, содержащий 2 вставки (генотип II), ассоциируется с низкой концентрацией самого фермента и ангиотензина II в крови. Ген, в котором отсутствуют вставки (генотип DD), кодирует очень высокий синтез ангиотензина II.

Диабетическая нейропатия.

Клиническая классификация ( Nathan D., 1993):

1. Симметричные нейропатии

- сенсорно-моторная периферическая нейропатия

- автономная нейропатия с преимущественным поражением сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта.

2. Очаговые (асимметричные) нейропатии

- мононейропатия

- радикулопатия

Основными проявлениями сенсорно-моторной периферической нейропатии у детей являются наличие болевого синдрома, парестезии, снижение сухожильных рефлексов. Реже отмечаются нарушение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности.

Сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии протекает в виде тахикардии покоя и ортостатической гипотонии; желудочно-кишечная форма – в виде гастропареза и атонии толстой кишки. Наблюдаются ранее насыщение, тошнота, рвота, запор или диарея в ночное время, потеря веса. Мочеполовая форма автономной нейропатии проявляется снижением чувства наполнения мочевого пузыря и позывов на мочеиспускание, урежением частоты мочеиспусканий и повышению риска развития инфекций.

Скрининг диабетической дистальной нейропатии проводится при наличии характерных жалоб. Используются следующие методы:

1. Оценка всех видов чувствительности, рефлексов.

2. и/или данные электромиографического исследования.

ЗАНЯТИЕ 4

Тема: Неотложные состояния при сахарном диабете.

Цель и задачи занятия:

1. Уметь диагностировать острые осложнения СД – диабетическую, гипогликемическую, гиперосмолярную и лактатацидемическую комы, проводить дифференциальный диагноз.

2. Знать принципы оказания неотложной помощи при вышеназванных комах.

 

 

Содержание занятия.

К острым, неотложным состояниям при СД принято относить коматозные состояния и диабетический кетоацидоз (ДКА). Всего различают 4 вида ком при СД: кетоацидотическая (диабетическая), гипогликемическая, гиперосмолярная и лактатацидемическая. В детском возрасте наиболее часто встречаются кетоацидотическая и гипогликемическая, в то время как две последние крайне редки. Однако состояние гиперосмолярности играет большую роль в развитии кетоацидотической комы.

Несмотря на современные достижения в области ведения больных сахарным диабетом 1 типа, ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смерти детей и подростков с СД 1.

 

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.

Факторами, провоцирующими развитие ДКА у больных, получающих инсулин, являются:

- интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся гипертермией или потерей жидкости;

- хирургические вмешательства;

- травмы;

- эмоциональные стрессы;

- некоторые физиологические состояния (беременность, пубертат)

- сопутствующие эндокринные заболевания, характеризующиеся гиперсекрецией контринсулярных гормонов;

- нарушение режима лечения: недостаток дозы инсулина, нарушение режима инсулинотерапии из-за просроченности или неправильного хранения препарата, техническая неисправность инъектора, грубые нарушения диеты и др.

Патогенез ДКА:

При ДКА пусковым фактором является недостаточность, или дефицит, инсулина. Это неизбежно отражается на нарушении всех видов обмена веществ (рис. 2.).

	Рис. 2. Патогенез кетоацидотической комы. (M.B. Davidson, 1982)

 

Углеводный обмен: нарушение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями – гипергликемия, гиперосмолярность – усиленный энергетический голод тканей – секреция контринсулярных гормонов и глюконеогенез, распад гликогена – усиление гипергликемии, гиперосмолярности и сохранение энергетического голода клеток (клинически – слабость) – глюкозурия, осмотический диурез – потеря воды, электролитов – дегидратация (клинически – полиурия, затем полидипсия) – гемоконцентрация, централизация кровообращения – недостаточность периферического кровообращения – гипотензия – снижение почечного кровотока (клинически – анурия, шок).

Жировой обмен: дефицит инсулина и энергетический голод – активация липолиза – повышение концентрации в кровотоке свободных жирных кислот, триглицеридов и др. – невозможность без инсулина полного их расщепления – накопление недоокисленных продуктов липидов - кетоновых тел (бета-оксимасляной, ацетоуксусной кислот, ацетона) – метаболический ацидоз (клинически – интоксикация, рвота, усугубляющая потерю жидкости и электролитов, боли в животе, анорексия, нарушения сознания до комы).

Белковый обмен: повышение распада белков – повышенные потери аминокислот, азота – рост содержания мочевины – повышение гиперосмолярности.

Таким образом, основными синдромами, обуславливающими тяжесть состояния при ДКА, являются декомпенсированный метаболический ацидоз, дегидратация, выраженные электролитные нарушения, гипоксия, часто – гиперосмолярность.