Тиреотоксикоз в педиатрической практике

Тиреотоксикоз – это не нозологическая форма, а клинический симптомокомплекс, который развивается при избытке тиреоидных гормонов. Может иметь тиреогенное (т.е. при заболеваниях ЩЖ) и нетиреогенное происхождение. Тиреогенный тиреотоксикоз возникает при следующих заболеваниях ЩЖ:

Диффузный токсический зоб (ДТЗ)

Хаси-токсикоз при аутоиммунном тиреоидите

Подострый тиреоидит

Опухоли ЩЖ (токсическая аденома, токсическая карцинома ЩЖ)

Многоузловой токсический зоб

Радиационное поражение ЩЖ

Тиреотоксикоз, связанный с эктопией ткани ЩЖ (струма яичника, яичка, перикарда и др.)

Нетиреогенный тиреотоксикоз может наблюдаться в следующих случаях:

Центральный тиреотоксикоз (тиреотропинома, неонатальный тиреотоксикоз у новорожденных с родовой травмой)

Периферический тиреотоксикоз (хорионэпителиома, состояния, сопровождающиеся нечувствительностью к тиреоидным гормонам рецепторов ТТГ и чувствительностью рецепторов в периферических тканях)

Экзогенный тиреотоксикоз (передозировка тиреоидных препаратов, йодсодержащих препаратов, гипертиреоз новорожденных от матерей с некомпенсированным тиреотоксикозом).

В педиатрической практике синдром тиреотоксикоза наиболее часто встречается, а потому имеет значение для детального изучения, при ДТЗ и аутоиммунном тиреоидите (АИТ) в стадии гипертиреоза.

Диффузный токсический зоб у детей

Частота – 1-2 случая на 100.000 населения в год.

Этиопатогенез ДТЗ:

Заболевание относится к группе аутоиммунных поражений ЩЖ, т.е. причина развития тиреотоксикоза заключается не в первичном заболевании ЩЖ, а генетически детерминированном дефекте Т-супрессорного звена иммунитета. Имеет мультифакториальный характер наследования. Для реализации заболевания имеют значение так называемые триггерные факторы внешней среды. Наиболее значимыми следует признать:

- действие малых доз радиации;

- действие фармакологических (более 1100 мкг) доз йода (препараты кордарон, любое рентгенконтрастное вещество, р-р Люголя, свечи «Бетадин»);

- препараты человеческого интерферона;

- психоэмоциональные стрессы;

- гиперинсоляция;

- курение.

Таким образом, при реализации триггерного фактора в генетически предрасположенном организме в первую очередь реагирует гуморальное звено иммунитета, т.е. не в самом органе, а за его пределами в системном кровотоке появляются аутоантитела к рецепторам ТТГ. Эти антитела начинают конкурировать и заменять ТТГ, выполняя его функции с патологической силой, т.е. являются ТТГ-миметиками. Выделяют 2 основных эффекта антител к рецепторам ТТГ: ростстимулирующий и тиреотоксический. Таким образом, функционирование ЩЖ переходит в ТТГ – независимый режим, т.е. приобретает автономность.

Клинические проявления ДТЗ представляется целесообразным рассмотреть с позиций особенностей симптоматики в детском возрасте.

Выделяют 2 группы симптомов:

1. Симптомы, обусловленные поражением того или иного органа аутоиммунным процессом – зоб, эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, аутоиммунное поражение мышц, надпочечников.

2. Симптомы, обусловленные избытком тиреоидных гормонов – метаболические нарушения, поражения органов и систем.

1 группа симптомов:

- Поражение ЩЖ с формированием зоба. Признаки УЗИ: увеличение объема на 200-300% больше нормы, структура однородная, но эхогенность несколько снижена; при допплерографии – значительное усиление кровотока, на цветном допплере – симптом «тиреоидного ада». Морфологически – гиперплазия эпителиальных клеток, лимфоидная инфильтрация есть, но в меньшей степени, чем при АИТ.

- Поражение ретробульбарной клетчатки, или эндокринная офтальмопатия. Клинически – экзофтальм. Обусловлен накоплением мукополисахаридов, отеком ткани, лимфоидной инфильтрацией, позднее – замещением жира соединительной тканью. Дифференцировать с аутоиммунной офтальмопатией, являющейся самостоятельным заболеванием (орбитопатией). Важный дифференциальный симптом – появление диплопии при крайнем отведении глазного яблока, косоглазие. Эндокринная офтальмопатия (т.е. сопутствующая ДТЗ) купируется вместе с излечением основного заболевания. Аутоиммунную офтальмопатию надо лечить, причем эффекта можно достичь на отечной стадии; в стадии фиброза прогноз сомнительный. Поэтому необходимо своевременно выявлять и дифференцировать характер поражения глаз.

- Претибиальная микседема возникает вследствие аутоиммунного поражения подкожной клетчатки голени.

- Аутоиммунное поражение мышц характеризуется отечностью, плотностью, болезненностью мышц, нарастанием мышечной слабости. Может также встречаться при АИТ.

2 группа симптомов:

2.1. Симптомы, возникающие вследствие метаболических нарушений – на периферии гиперметаболизм вследствии повышения процессов гликогенолиза, липолиза, катаболизма белка. Однако при повышении содержания тиреоидных гормонов нарушаются (разобщаются) процессы окислительного фосфорилирования, поэтому энергия не депонируется в виде макроэргических соединений (АТФ), а непродуктивно расходуется в виде тепла. Клинически это проявляется повышением температуры тела, слабостью, гиподинамией, кожа становится наощупь горячей, влажной. В то же время организм страдает от дефицита энергии.

2.2. Симптомы поражения органов и систем:

Сердечно-сосудистая система. У детей характерна тахикардия, может быть дыхательная аритмия. Все другие нарушения ритма, которые имеют место при тиреотоксикозе у взрослых, для детей нехарактерны, при выявлении их надо искать не связанную с тиреотоксикозом патологию сердца. Изменения АД характеризуются не столько повышением систолического, сколько повышением пульсового давления. Недостаточность кровообращения, определяющая тяжесть тиреотоксикоза у взрослых, у детей практически не встречается.

Центральная нервная система. Характерно повышение нервной возбудимости, расторможенность, неупорядоченность моторной функции (непоседы), средне- и крупноразмашистый тремор вплоть до хореиформных подергиваний (нарушается почерк); в тяжелых случаях – симптом «телеграфного столба» (симптом Мари). Дети критически оценивают изменения в поведении и страдают от этого.

Физическое развитие. Вес: У детей похудание не столь выражено, как у взрослых. У подростков, вследствие повышенной функциональной активности других анаболических гормонов может быть даже избыток веса («жирный Базедов»). Рост: Чем дольше ребенок болеет, тем больше выражено опережение роста, иногда и костного возраста.

Половое развитие. Особых отклонений не определяется.

Желудочно-кишечный тракт. Печень:вследствие дефицита гликогена развивается жировой гепатоз. Лабораторно может отмечаться повышение уровня билирубина, гипохолестеринемия. Появление желтухи при тиреотоксикозе является неблагоприятным прогностическим признаком. Желудок: в начале заболевания повышается желудочная секреция, повышается аппетит (больной худеет при повышенном аппетите). Учащается стул.

Мочевыделительная система. Повышается активность фильтрационных процессов, увеличивается выведение кальция, может развиться остеопороз.

Кора надпочечников. У детей тяжесть тиреотоксикоза определяется выраженностью нарушения функции коры надпочечников. В отличие от взрослых, манифестного гипокортицизма у детей не бывает. Для детей характерно развитие скрытого, или субклинического гипокортицизма. Однако при стрессе (например, операции, остром заболевании) может развиться криз острой надпочечниковой недостаточности. Клиническими симптомами, которые должны насторожить в отношении скрытого гипокортицизма, являются: локальная гиперпигментация – периорбитальная, естественных складок, рубцов; абдоминальные симптомы – тошнота, рвота, боли в животе; слабость, гиподинамия, повышение пульсового давления за счет снижения диастолического.

Для подтверждения диагноза необходимо исследование гормонального профиля. Для тиреотоксикоза характерно снижение уровня ТТГ, повышение Т4, Т3. В последние годы в йоддефицитных регионах отмечено увеличение случаев выявления снижения уровня ТТГ, повышения Т3 при сохранении нормальных значений Т4. Это – Т3-тиреотоксикоз, составляющий в йоддефицитных регионах до 20% всех случаев тиреотоксикоза.

Принципы лечения.

2 направления терапии – консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение.

В настоящее время считается наиболее обоснованным принцип назначения тиреостатиков в невысоких дозах без присоединения впоследствии тиреоидных гормонов. Это – принцип «блокируй, не замещая». Зобогенный эффект предотвращается за счет частого контроля уровней ТТГ и Т4.

Используемые в настоящее время препараты тиреостатиков:

- производные имидазола – мерказолил, тиамазол, тирозол. Форма выпуска – таблетки по 0,005 г. Дозы: начальная – 0,2-0,5 мг/кг/сут., поддерживающая – 2,5-10 мг/сут.

- производные тиоурацила – пропицил. Форма выпуска – таблетки по 0,05 г. Дозы: начальная – 150 мг/сут., поддерживающая – 50-12,5 мг/сут. (Применяется редко вследствие высокой гепатотоксичности).

Механизм действия тиреостатиков заключается в торможении синтеза тиреоидных гормонов (блокада этапов йодирования тирозинов, конверсии Т4 в Т3.), умеренная иммуносупрессия.

Тактика лечения: перед назначением тиреостатиков необходимо провести общий анализ крови и убедиться, что нет лейкопении, тромбоцитопении. Затем назначить тиреостатический препарат в начальной дозе на 3-4 недели. После проведения гормонального контроля можно постепенно снижать дозу (по 2,5 – 5 мг 1 раз в 7 дней). Гормональный контроль: первые 6 месяцев – 1 раз в месяц, затем – не реже 1 раз в 3 месяца. В течении первых 2-х месяцев уровень Т4 может уже нормализоваться, а ТТГ еще быть подавлен. Поэтому в первые месяцы лечения надо ориентироваться на уровень Т4, когда он нормализуется, начинать снижение дозы тиреостатиков, чтобы избежать зобогенного эффекта. Бета-адреноблокаторы назначаются в течении первых 3-4 нед. лечения.

Если нет возможности регулярно проводить гормональный контроль, то целесообразно лечить по принципу «блокируй и замещай». При этом начальная доза тиреостатиков несколько выше, применяется не менее 3 недель. Когда купируются симптомы гипертиреоза, для предупреждения зобогенного эффекта назначают L-тироксин в средней суточной дозе 25-50-75 мкг. Убедившись, что эутиреоз сохраняется, через 5-7 дней начинают снижение тиреостатика по 2,5-5 мг 1 раз в 7 дней до поддерживающей дозы. Поддерживающая доза составляет от 2,5 до 10 мг мерказолила. Этот метод у детей применяется редко. Большинство метаанализов, в том числе и у детей, свидетельствуют о более частых рецидивах при использовании режима «блокируй и замещай» в сравнении с «титрационным» режимом.

Контроль анализа крови: 1 раз в 7 дней на основной дозе, не реже 1 раза в месяц на поддерживающей.

Сроки лечения и диспансерного наблюдения: стационарный этап – не менее 45 суток, затем амбулаторное наблюдение 1 раз в 2 недели в течение 6 мес., затем – 1 раз в месяц в течение 6 мес., затем не реже 1 раза в 3 мес. в течение 3 лет. Через 4 года от начала лечения, если имеется стойкая компенсация, можно решить вопрос об отмене терапии – попробовать на 1-1,5 мес. отменить мерказолил. Диспансерное наблюдение осуществлять пожизненно. 1 раз в 5 лет после отмены терапии определять антитела к рецепторам ТТГ, 1 раз в год – УЗИ ЩЖ, тиреоидные гормоны.