Экстремальные правила питания и нарушение правил

Вместо того чтобы использовать общие принципы питания (например, использование здоровой пищи и той пищи, которая им нравится), пациенты пытаются следовать экстремальным и чрезвычайно индивидуализированным правилам питания (например, "Я никогда не ем после 17:00"; "Я никогда не должен есть жирную пищу"). На практике выполнение этих правил зачастую оказывается чрезвычайно трудным, а порой и невозможным в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Fairburn утверждает, что компульсивное пищевое поведение формируется в момент нарушения правил питания пациента (даже незначительные погрешности в диете). Эти нарушения правил интерпретируются пациентом как признак недостаточного самообладания, что ведёт к нарушению ограничений – временному отказу от своих усилий ограничить потребление пищи, и таким образом к компульсивному потреблению пищевых продуктов, которые они обычно себе не позволяют. Это происходит из-за тяги их организма к этим пищевым продуктам.

Долгосрочные последствия: диета, компульсивное пищевое и очистительное поведение

Можно назвать следующие долгосрочные последствия этой модели поведения. Во-первых, пациенты развивают у себя характерную модель питания - периоды интенсивного сидения на диете, сопровождающиеся эпизодами компульсивного пищевого поведения. Во-вторых, компульсивное пищевое поведение усиливает уверенность пациента в том, что он не может контролировать приём пищи, и он начинает ограничивать себя снова. В-третьих, пациенты зачастую продолжают практиковать компульсивное пищевое поведение, так как они полагают, что приём слабительных и индуцирование рвоты - эффективные методы контроля веса. Это мнение неверно – при этом многие пациенты полагают, что самоиндуцированная рвота является эффективным методом профилактики набора веса после эпизода компульсивного пищевого поведения, но правда заключается в том, что такое поведение избавляет их от менее чем половины продуктов питания, которые они съели в течение эпизода компульсивного пищевого поведения (см. Приложение 2). Это объясняет тот факт, что даже женщины, которые вызывают у себя рвоту после каждого приёма пищи, не обязательно мало весят. Вопреки представлениям многих пациентов, слабительные оказывают лишь небольшое влияние на всасывание калорий, а мочегонные средства и вовсе не дают никакого эффекта (см. Приложение 2). При приёме мочегонных пациенты лишь теряют воду.

Варианты пищевого поведения, основанные на эмоциях

Подгруппа пациентов с расстройствами пищевого поведения имеют низкую толерантность к дистрессу (Fairburn с соавторами, 2003; см. также Главу 25). Большинство из них не переносит отрицательные эмоции (например, гнев, тревогу, депрессию), но некоторые с трудом выдерживают и позитивное настроение (например, эмоциональное возбуждение; Lacey, 1986). Эти пациенты используют диапазон вариантов поведения, чтобы изменить своё настроение, включая компульсивное пищевое поведение, индуцирование рвоты, физические упражнения, самоповреждения и злоупотребление психоактивными веществами.

Некоторые когнитивно-поведенческие модели психопатологии питания делают акцент на взаимосвязи между эмоциональными состояниями и использованием пищевого поведения (например, Cooper с соавторами, 2004; McManus и Waller, 1995; Waller с соавторами, 2005). Эти модели говорят о том, что регуляция эмоций является одной из ключевых функций пищевого поведения пациентов (ограничения, компульсивное пищевое поведение/рвота). Например, схематическая когнитивно-поведенческая модель Waller с соавторами (2005) указывает на то, что ограничительные и булимические варианты поведения являются результатом первичного и вторичного избегания эмоций. При этом первичное избегание эмоций (доминирующий вариант при ограничительных расстройствах) включает избегание первоначального аффекта (например, перфекционизм, продолжающееся подавление эмоций), вторичное избегание эмоций (доминирующий вариант при булимических расстройствах) включает снижение аффекта после его запуска (например, самоповреждения, социальная самоизоляция, негативный внутренний диалог).

При построении формулировки, терапевт должен знать о функции регуляции эмоций в рамках пищевого поведения и, по возможности, должен интегрировать эту информацию в формулировку. Текущая доказательная база указывает на то, что не все пациенты используют своё пищевое поведение для контроля над эмоциями, но эта связь будет иметь большое значение в значительной подгруппе пациентов. Однако, основываясь на нашем опыте, не всегда следует включать эмоциональные факторы в первоначальную формулировку.