Контроль набора веса у пациентов, вес которых ниже нормы

Пациенты, которым необходимо набрать вес, что преодолеть их расстройство пищевого поведения, будут нуждаться в значительной поддержке, которая позволит им контролировать их продукты питания и эмоции, которые дают увеличение веса и менее ограничительный вариант приёма пищи.

Национальный институт клинической квалификации (2004) рекомендует еженедельно набирать 0.5 кг веса в амбулаторных учреждениях. По нашему клиническому опыту может быть очень трудно достичь такого уровня набора веса у многих пациентов, страдающих отсутствием аппетита, у которых более частым вариантом является 0.2-0.4 кг. Если это число, по мнению пациента, является максимальным параметром, которого они могут достичь, то следует это принять, так как подталкивание пациента к ускорению набора веса по отношению к тому ритму, который они считают реально возможным, может привести к началу компульсивного пищевого поведения или отказу от лечения. Пока вес увеличивается, и пациент участвует в процессе лечения, любое увеличение веса является положительным фактором. Этого же мнения придерживается и Британский Королевский Психиатрический Колледж (2005) в своём руководстве, посвящённом коррекции питания при анорексии. Однако следует признать, что пациент может и не достичь нормального веса на этом этапе лечения, если набор веса происходит достаточно медленно. Эта проблема обсуждается ниже в разделе, посвященном фазе выздоровления (Глава 28).

В отчёте Британского Королевского Психиатрического Колледжа также рекомендуется регулярный мониторинг мочевины и электролитов в том случае, если набор веса составляет 0.3 кг в неделю или больше, при этом рекомендуется, чтобы таким пациентам выписывали полноценные добавки, содержащие витамины и минералы (см. ниже).

7.6.1.1 Насколько много нужно есть пациенту, чтобы набрать вес?

Несмотря на то, что пациенты (и терапевты) могут считать, что набрать вес достаточно легко ("мне всего лишь нужно взглянуть на булочку с кремом, и я наберу несколько фунтов"), на деле набор веса потребует последовательного употребления в пищу большого количества продуктов питания в течение нескольких недель и месяцев (а не дней).

В среднем, чтобы набрать 0.5 кг за неделю, необходимо дополнительно получать 500 килокалорий в день (размер среднего основного блюда) помимо того количества, которое необходимо для поддержания веса (приблизительно 2000 килокалорий в день для женщин, и 2500 килокалорий в день для мужчин). Таким образом, если человеку, страдающему отсутствием аппетита, необходимо получить 1700 килокалорий, чтобы поддержать свой вес, им следует увеличить его потребление приблизительно до 2200 килокалорий в день, что позволит ему набирать 0.5 кг каждую неделю.

В разных источниках приводятся разные числа, описывающие количество пищи, необходимой для набора веса, зачастую это вызвано различиями в исходных данных. Пациенту можно объяснить, что для того, чтобы набрать 1 кг мышечной ткани, следует получить приблизительно 5000 килокалорий, тогда как формирование 1 кг жира потребует приблизительно 9000 килокалорий. Обычно, отношение жира в организме к массе мышечной ткани составляет 50:50. Следовательно, набор 1 кг требует употребления продуктов питания примерно на 7000 килокалорий выше требований нормы. Если цель состоит в том, чтобы набрать 0.5 кг, то для этого необходима половина энергии, необходимой для набора 1 кг - 3500 килокалорий, которые при распределении на неделю и составляют 500 килокалорий в день (Salisbury с соавторами, 1995).

В начале, в первые 10-14 дней, может отмечаться более быстрый набор веса, что может быть вызвано следующими факторами:

• Удержание жидкости, связанное с ростом потребления пищи (рост потребления углеводов, белков и продуктов питания, которые могут быть более солёными, чем продукты питания, употребляемые ранее, ведёт к некоторому временному удержанию воды)

• Отказ от поведения, направленного на обезвоживание, типа рвоты или злоупотребления слабительными. Пациентам потребуется значительная поддержка, чтобы продолжить есть, несмотря на эти краткосрочные изменения веса, при этом им может быть полезно узнать о краткосрочных и долгосрочных изменениях веса тела.

7.6.1.2 Изменения в интенсивности метаболизма/потребности в энергии при наборе веса

Как только пациент получит возможность набрать вес за счёт своего рациона, важно напомнить ему, что на определённом этапе, ему нужно будет ещё больше увеличить потребление пищи, чтобы продолжить набор веса. Для этого есть несколько причин. Во-первых, при низкой массе тела, интенсивность метаболизма снижена за счёт полуголодания. Как только потребление пищи вырастет, произойдёт рост интенсивности метаболизма, что вызовет рост количества требуемых калорий (в этот период пациенты могут почувствовать, что они перестали постоянно мерзнуть, у них больше не синеют пальцы рук или ног, и они чувствуют себя менее раздражительными). Во-вторых, уровень активности может быть снижен из-за усталости и утомления. Как только пациент почувствует себя лучше в физическом отношении, он, вероятно, увеличит свой уровень активности (часто соразмерно, но в некоторых случаях несоразмерно), что приведёт к сжиганию больших количеств энергии. В-третьих, набранный вес будет представлять собой смесь мышц и жировой ткани. Увеличенный объём мышечной ткани потребует энергии для своей работы (этого же потребует и жировая ткань, но в меньшей степени). Наконец, по мере роста веса, движения человека также потребуют большего количества энергии. В том случае, если человек весит лишь немногим ниже нормы (скажем, ИМТ 18-19), то набранный вес будет, возможно, представлять собой жировую, а не мышечную ткань, формирование которой потребует большего количества энергии, что было описано выше.