Избегание тела и проверка его состояния

У пациентов часто отмечается избегание собственного тела (например, они завешивают зеркала, не смотрят на себя) и контроль собственного тела (например, многократные осмотры себя в зеркале, взвешивание, примерка различной одежды, выбирая подходящую). Эти варианты поведения могут стать настолько автоматическими, что пациент часто не считает нужным упоминать о них, если ему об этом не напомнить. Опросник по контролю над телом (Reas с соавторами, 2002) и Шкала когниций контроля над телом (Mountford с соавторами, 2006) представляют собой полезные средства оценки этих форм поведения. У пациентов зачастую отмечается множество пугающих последствий, связанных с прекращением контроля над телом, например, незаметное для него прибавление в весе или потеря контроля над питанием. Как только будут идентифицированы соответствующие варианты поведения и базовые когниции, можно будет создать поведенческие эксперименты, используя принципы, описанные в Главах 21 и 22.

Мы считаем наиболее эффективными те эксперименты, которые требуют от пациентов контроля над некоторыми результатами (например, настроение, вес) в различных условиях (контроль над телом в норме, максимальное сокращение контроля над телом). Такие эксперименты позволяют пациенту отвергнуть свои убеждения о влиянии контроля над телом.

Работа с избеганием соответствует тем же самым принципам. Пациент и терапевт стараются выявить пугающие последствия - эмоциональные, когнитивные или поведенческие. Можно разработать дифференцированную иерархию, например, начиная с осмотра своего тела в зеркале дома до демонстрации своего тела в купальнике в местном плавательном бассейне. Используя структуру поведенческого эксперимента, можно оценить путающие последствия. Например, пациентам, которые избегают примерочных в магазине, так как боятся услышать комментарии других людей о размере своего тела, рекомендуется делать такого рода попытки, начиная с "безопасных" предметов одежды (например, джемпер) в тихие периоды времени, до более опасных предметов (например, бикини) в более людные периоды, а также следить за реакциями других людей.

При работе с избеганием может быть полезным исследовать направленные на самих себя убеждения, которых может придерживаться пациент. Многие пациенты делают предположения о том, что все смотрят на них и оценивают их. Точно также пациенты зачастую делают предположения о том, что другие люди всегда уверены в себе. Такие процессы, направленные на самих себя, напоминают процессы, которые наблюдаются у лиц с социальной тревогой.

Сравнение тела

Сравнение себя с другими принимает множество форм. Пациент может сравнивать себя с картинками в журнале, выборочно фокусируясь на людях, которые являются более "совершенными", чем он. Точно также, он может исследовать у других те части тела, которые им не нравятся в себе, делая сравнительные комментарии (например, "Тебе так повезло, что ты худой"). С другой стороны, некоторые пациенты ищут "дефекты" в телах других лиц, что позволяет им легче воспринимать свои собственные дефекты.

Мы просим, чтобы пациент самостоятельно контролировал объем и структуру тех сравнений, которые он делает. Как только будут определены конкретные особенности и основные представления, связанные с формами поведения, пациента просят один день придерживаться данных вариантов поведения, и один день попытаться воздержаться от данных вариантов поведения, что позволит ему проверить свои представления о негативных последствиях отсутствия сравнения (см. предыдущую главу). Его попросили проконтролировать своё настроение и удовлетворённость своим телом в оба этих дня. Если необходимо, данное упражнение можно повторить в течение нескольких дней. Когда пациент узнаёт о неожиданно негативном влиянии таких сравнений на настроение и телесный образ, он зачастую выражает желание подумать о прекращении такого рода форм поведения. После этого можно обсудить с пациентом стратегии, направленные на расширение его внимания. Например, он может попрактиковаться, пока ждёт поезда в течение пяти минут – ему следует обратить внимание на проходящих людей, сосредоточиться на облике других людей, а не на форме их тела (их улыбке, их поведении).