Импульсивные формы поведения и мультиимпульсивность

Многие пациенты, страдающие расстройствами пищевого поведения, страдают другими импульсивными формами поведения. В том случае, если они используют широкий диапазон таких форм поведения, их называют "мультиимпульсивными", но данный термин не имеет полноценного определения и существует возможность, что эти пациенты испытывают более широкий диапазон проблем, связанных с пограничными расстройствами личности (см. Главу 25). Среди таких форм поведения можно назвать импульсивное воровство (клептоманию); злоупотребление наркотиками; злоупотребление алкоголем; самоповреждения (включая нанесение себе порезов, ушибов и ожогов); передозировки/суицидальное поведение; импульсивное расходование (шоппингомания); и сексуальная расторможенность. Их общая черта заключается в том, что данные формы поведения используются для регулирования эмоций, также как и многие формы пищевого поведения.

Пациенты с мультиимпульсивностью с большей степенью вероятности попадут в специализированные клиники, чем в общие учреждения (Favaro и Santonastaso, 1998; Lacey, 1993; Welch и Fairburn, 1996), при этом такие пациенты чаще встречаются среди лиц с расстройствами пищевого поведения, включающими булимию, особенно среди тех, кто практикует очистительное поведение (нейрогенная булимия и анорексия – подтип «компульсивное пищевое поведение/ очистительное поведение») (например, Favaro и Santonastaso, 2000; Nagata с соавторами, 2000). Мультиимпульсивные пациенты зачастую имеют более общую психопатологию, не такое благоприятное течение заболевания (Fichter с соавторами, 1994), и относительно высокую устойчивость к терапии (Nagata с соавторами,, 2000). Поэтому так важно рассмотреть вопросы риска и способностей пациента. Ключевой фактор риска заключается в том, что человек навредит себе или другим, и это следует предотвратить ещё до того, как начнёт работать когнитивная поведенческая терапия. Проблема способностей пациента наиболее важна в том случае, когда пациент использует те формы поведения, которые подразумевают отсутствие у него способностей переработать требования когнитивной поведенческой терапии или отреагировать на них (например, те, кто злоупотребляет алкоголем или наркотиками в такой степени, что они не могут участвовать в когнитивных задачах). Эти пациенты зачастую требуют использования ограничительной окружающей среды (стационары или дневные стационары), программ детоксикации, которые позволяют снизить риск или увеличить способности, или требуют использования регуляции аффекта и схематических стратегий когнитивной поведенческой терапии для контроля над основной патологией и её терапии.

Остальная часть данного раздела посвящена оценке этих пациентов с расстройствами пищевого поведения и составлению формулировки. Как мы поясним ниже, терапия таких случаев, вероятно, потребует использования навыков, описанных в Главе 25. У многих пациентов формы поведения сформировались в разное время, но первенство одной из форм поведения, вероятно, будет не так важно к тому времени, когда пациент обратится за помощью. Необходимо понять, какие формы поведения играют большую роль в поддержании общего уровня дистресса и нарушении функций у пациента. Поэтому, мы хотим определить, являются ли некоторые из проблем (например, использование алкоголя) ключевыми факторами, поддерживающими существование заболевания, и нужно ли с ними работать в более специализированных учреждениях, прежде чем мы сможем внести изменения в формы пищевого поведения. Мы считаем, что в большинстве случаев таких ограничений не существует, и мы зачастую можем работать с формами поведения параллельно. Однако, в том случае, когда имеет место значительный уровень преднамеренных самоповреждений, риск может быть намного выше, и эти самоповреждения могут иметь более прямой характер, в данном случае мы считаем полезным подписать четкий договор, нацеленный на сокращение проявлений этой формы поведения. Если пациент не может подписать такой договор, нам, вероятно, придется сделать вывод о том, что сейчас не время для когнитивной поведенческой терапии, поскольку запросы пациента, вероятно, будут слишком высоки. В этот момент может потребоваться более ограничительная среда (например, стационар или дневной стационар) или навыки диалектической поведенческой терапии (см. следующую главу).

 

Оценка

В дополнение к сбору информации о формах пищевого поведения, мы просим, чтобы пациент обратил внимание на наличие любых других импульсивных форм поведения, в которые он вовлечён, а также на эмоции, связанные с такими формами поведения и когниции, связанные с эмоциями и формами поведения.

Когниция, связанная с конкретными формами поведениями, зачастую остаётся на уровне негативных автоматических мыслей и условных убеждений (например, компульсивное пищевое поведение и очистительное поведение, направленное на снижение тяги к пище, а также опасения, связанные с набором веса; ограничение из-за переоцененных идей о весе и форме тела), при этом когниции, связанные с аффектом, представляют собой более частые основные убеждения (то есть, схематические, безоговорочные убеждения – см. Главу 25). Данный дневник используется для построения общей картины функций различных форм поведения (например, эмоциональная регуляция, типа подавления гнева или самонаказания за то, что "слишком счастливый"). Однако мы также рассматриваем вопрос о том, почему конкретные формы поведения используются в различные моменты времени (например, почему пациент использует алкоголь в одной ситуации, а самоповреждения в другой?). Они обычно рассматриваются как произведение множества факторов, а именно

• анамнез конкретного пациента (например, использование родителями продуктов питания, чтобы подавить дистресс у ребенка; родительскую модель использования алкоголя для решения социальных ситуаций)

• непосредственный характер требуемой эмоциональной функции (например, нанесение себе порезов оказывает более быстрый эффект, чем использование алкоголя, но эффект алкоголя длится дольше)

• наличие таких форм поведения в это время (например, компульсивное пищевое поведение может быть трудно реализовать в социальном учреждении, но неумеренное потребление алкоголя может быть более приемлемым вариантом)

Анамнез пациента и текущая окружающая среда используются для того, чтобы разработать формулировку, которая позволит нам понять текущий профиль поведения.

 

Формулировка

Мы стремимся к тому, чтобы формулировка была максимально простой, сохранив при этом свою эффективность. Однако если мы попытаемся включить в неё все формы поведения, входящие в мультиимпульсивную структуру, мы можем создать формулировку, которая будет слишком сложной, и её не просто будет понять ни терапевту, ни пациенту. Поэтому, мы считаем, что правильнее всего вернуться к принципу объединения когниций, эмоций и форм поведения по их функциям. На рисунке 24.5 показан процесс разработки формулировки, начиная с той, которая связана с едой, до той, которая включает диапазон форм поведения. Учитывая разнообразие форм поведения, которые могут использоваться в таких случаях, эту общую формулировку, такие формулировки будут неизбежно отличаться у конкретных пациентов. Окончательная версия указывает на необходимость включить ранний опыт и пусковые механизмы, чтобы понять (и в конечном счете оспорить) основные убеждения (см. Главу 25), используя для этого тот метод, который зачастую не требуется в более простых случаях.

 

Терапия

У пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, которые используют другие формы импульсивного поведения без какой-либо связи с основным заболеванием, имеет место высокий риск "переключения симптоматики," при этом у такого пациента скорее всего будет отмечен рост самоповреждений, если будут снижены булимические проявления, так как у него сохранятся основные проблемы с эмоциональной дисрегуляцией.

 

Когниции (когниции питания, веса и формы)	Когниции
			Схематический уровень (основные убеждения)	Специфичные для данного заболевания (питание, вес и форма тела)
Эмоции (тревога: одиночество)	Краткосрочное снижение	Формы поведения (компульсивное пищевое поведение; очистительное поведение)	Эмоции (тревога: одиночество)	Краткосрочное снижение	Формы поведения (компульсивное пищевое поведение; очистительное поведение; самоповреждение; злоупотребление алкоголем)
Долгосрочное улучшение	Долгосрочное улучшение

 

 

Пусковые факторы	Ранние предпосылки	Предпосылки	Пусковые факторы
Когниции
Схематический уровень (основные убеждения)	Специфичные для данного заболевания (питание, вес и форма тела)
Эмоции (тревога: одиночество)	Краткосрочное снижение	Формы поведения (компульсивное пищевое поведение; очистительное поведение; самоповреждение; злоупотребление алкоголем)
Долгосрочное улучшение

 

Рисунок 24.5 Пример формулировки, на котором видно развитие моделей: от модели, включающей лишь расстройства пищевого поведения к более обобщенной модели, которая включает более широкий диапазон форм импульсивного поведения – эти формы поведения выполняют общую функцию эмоционального регулирования.

 

Таким образом, мы используем методы, описанные в Главе 25, для работы с нарушением регуляции эмоций и с основными убеждениями, на основе которых они формируются.