История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Топ:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Интересное:
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Дисциплины:
2017-06-19 | 335 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
У хирургических больных основными причинами нарушения водно-электролитного баланса являются наружные или внутренние потери воды и электролитов. Внутренние потери обусловлены не только патологическим распределением жидкости между водными секторами, но и феноменом секвестрации в «третье» пространство (па-ретически раздутый желудок, тонкую или толстую кишку, брюшную полость). Вместе с тем расстройства водно-электролитного гомеостаза могут носить ятрогенный характер вследствие чрезмерной и бесконтрольной регидратации.
Поскольку в клинической практике диагностике поддаются нарушения водно-электролитного обмена в экстрацеллюлярном пространстве или в сосудистом русле, в зависимости от избытка или недостатка воды различают два вида гидратации — внеклеточную гипергидратацию и внеклеточную дегидратацию. В свою очередь каждая форма в зависимости от концентрации натрия может делиться на три подвида: гипер-, изо- гипотоническая гидратация или дегидратация. Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3—4-е сутки послеоперационного периода [Шанин Ю. Н. и др., 1978].
Наиболее частым вариантом нарушении водно-электролитного обмена у хирургических больных является гипертоническая дегидратация, которая развивается до и после операции вследствие нарушения питания и поступления воды, недостаточной коррекции нарушений водно-электролитного баланса во время и после операции. Этому способствуют рвота, понос, раневая экссудация, наружные потери воды с потом в
результате гипер- и тахипноэ, ги-перкатаболизма, температурной реакции.
При обезвоживании легкой степени дефицит общей воды не превышает 1—2 л, или 2—3 % массы тела. Кли
|
ническими симптомами при этом могут быть жажда, умеренная сухость во рту, снижение диуреза, тахикардия. При дегидратации средней степени дефицит воды достигает 3—5 л, или 5—8 % массы тела. Это проявляется более выраженным чувством жажды и сухости во рту, значительной тахикардией, снижением артериального давления, слабым пульсом, общей слабостью, адинамией, апатией, олигурией, нарушением периферического кровообращения. При дегидратации тяжелой степени дефицит воды — 8 л и более, что составляет более 8 % массы тела. Эта стадия характеризуется развитием клинической картины гиповолемического шока, гиперосмолярной комы. Сознание утрачивается. Появляются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Развиваются метаболический ацидоз, анурия, гиперазотемия, гипертермия. Снижаются артериальное давление, ОЦК, МОК и ЦВД.
Характерными лабораторными признаками являются сгущение крови (повышение содержания гемоглобина и гематокрита), повышение уровня общего белка, остаточного азота, натрия, хлора, калия крови. Объем эритроцитов уменьшается, концентрация гемоглобина в эритроците увеличивается, плотность мочи повышается (1030— 1040). Возрастает осмолярность плазмы, которая определяется по формуле Джексона:
Осмолярность (ммоль/л) = 2 Х Натрии (ммоль/л) + Калии (ммоль/л) + Глюкоза (ммоль/л) + Азот мочевины (ммоль/л).
В норме осмолярность плазмы составляет 285±10 ммоль/л.
Принципы интенсивной терапии гипертонической дегидратации состоят прежде всего в устранении гиперто-ничности внеклеточного пространства путем внутривенного вливания 5 % раствора глюкозы или введения (если нет противопоказаний) через рот или желудочный зонд воды, чая, морса, отвара сухофруктов. Необходимое количество жидкости рассчитывают по широко известным в клинической практике формулам дефицита:
Последняя формула применима, если нет кровотечения
Показаниями адекватности регидратации могут служить величина осмолярности плазмы, уровень гематокрита, концентрация натрия в плазме и достаточный диурез при нормальной плотности мочи. Общий объем инфузионной терапии в 1-е сутки у больных, оперированных на органах брюшной или грудной полости, обычно составляет 1,5—1,8 л/м2, или 2,5—3 л (40—50 мл/кг). При осложненном течении послеоперационного периода (перитонит) объем инфузионной терапии увеличивается до 50—80 мл/кг [Даниленко М. В. и др., 1984].
|
Если гиповолемия резко выражена, а изменения показателей гемодинамики связаны с первичным дефицитом жидкости, то необходимо помнить о возможности развития метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипопротеинемии [Хартиг В., 1982]. В связи с этим дефицит воды восполняется параллельно с введением плазмы, альбумина, гидрокарбоната натрия и глюкозокалиевой смеси.
При значительной потере натрия или ограниченном его поступлении у хирургических больных с атонией желудка или кишечника, поносом, проливным потом, а также при полиурии и применении осмодиуретических препаратов в послеоперационном периоде может развиться гипотоническая дегидратация. Клинически она проявляется слабостью, головной болью, снижением тургора кожи, вялостью, снижением артериального давления и ОЦК, тахикардией. При значительном дефиците натрия возникают более выраженные явления гиповолемического шока, судороги, расстройство сознания вследствие нарушения метаболизма в клетках коры головного мозга.
Из лабораторных данных обращает на себя внимание низкий уровень натрия и хлора в крови. Осмолярность плазмы снижена, объем эритроцитов увеличен, а концентрация гемоглобина в них уменьшена. Развиваются гипопротеинемия и метаболический ацидоз.
Моча имеет низкую плотность. Наблюдается альбуминурия.
Корригирующая терапия должна быть направлена на восполнение не только дефицита воды, но и натрия путем вливания 3—5% растдора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по следующей формуле:
Дефицит натрия (ммоль) =142—Натрии фактический (ммольХ Х0.2Х Масса тела (кг).
Необходимо учитывать, что больной нуждается в дополнительном назначении натрия, равном суточной потребности человека,—от 3 до 15 г (1 г хлорида натрия содержит 17 ммоль натрия и 17 ммоль хлора). Коррекция внеклеточной осмотической гипотонии приводит к уменьшению симптомов клеточной гипергидратации, неизбежно возникающей при гипотонической дегидратации внеклеточного сектора. После восстановления диуреза и выведения больного из гиповолемического шока необходимо восполнить дефицит калия по формуле:
|
Дефицит калия (ммоль)=5—Калий фактический (ммоль)ХО,2Х X Масса тела (кг)'.
' В 1 г хлорида калия содержится 13 ммоль калия и 13 ммоль хлора.
Необходимое количество хлорида калия разводят в 2,5—5 % растворе глюкозы и вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 20 ммоль (1,5 г калия) в час. При тяжелом дефиците калия допустимо введение препарата со скоростью до 3 г/ч. Восполнение дефицита калия должно осуществляться при тщательном наблюдении с использованием диуретических препаратов, стероидных гормонов, сердечных гликозидов.
После операции по поводу панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости на фоне выраженного пареза кишечника могут появиться симптомы изотонической дегидратации, связанной с потерей воды и солей из внеклеточного пространства, в том числе феномен секвестрации. Клиническая картина характеризуется признаками гиповолемического шока, тахикардией, артериальной гипотензией, снижением ОЦК и ЦВД, олигурией.
Если не было кровотечения, то возникает гемоконцентрация. Плотность мочи повышена, однако с развитием почечной недостаточности происходит ее снижение.
Корригирующая интенсивная терапия при изотонической дегидратации должна быть направлена на ликвидацию гиповолемического шока и введение изотонической жидкости. Можно использовать 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, смешав его с 500 мл 10 % раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина. Для восполнения ОЦК используют макромолекулярные растворы и плазмозаменители, сочетая их с введением раствора Рингера, лактосоля, альбумина.
Значительно реже в послеоперационном периоде у хирургических больных наблюдается гипертоническая гипергидратация, связанная с задержкой натрия во вне клеточном секторе, что может быть вызвано введением избыточного количества гипертонического раствора хлорида натрия при сниженной функции почек, лечении кор-тикостероидными препаратами. Для этого вида нарушения водно-электролитного баланса характерны повышение уровня натрия и хлора в крови, а также осмоляр-ности плазмы, снижение концентрации белка, гематокрита и объема эритроцитов, увеличение ОЦК и ЦВД, усиление олигурии. Лечение состоит в назначении лазикса в дозе 80—120 мг, который вводят внутривенно. При острой почечной недостаточности показан гемодиализ.
|
Развитие гипонатриемии от разведения с признаками водной интоксикации является следствием вливания большого количества гипотонических растворов или потери натрия при обильном потении, лихорадке, почечной недостаточности в стадии олигурии. Такая форма нарушения водно-электролитного баланса сопровождается снижением количества эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокрита, уровня натрия и хлора в плазме, увеличением объема эритроцитов, уменьшением плотности мочи. Развивается клиническая картина отека мозга, интерстициального отека легких, возникают явления полисерозита, сердечной недостаточности. В обычных условиях показано применение 80—120 мг лазикса и 50— 75 мг этакриновой кислоты. При почечной недостаточности резко ограничивают введения жидкости, проводят симптоматическую терапию, ультрафильтрацию плазмы, гемодиализ.
|
|
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!