Коррекция показателей гемодинамики, нарушений в свертывающей и антисвертывающей системах крови

При резекции доли легкого, проходящей без ослож­нений, кровопотеря обычно составляет около 800— 1000 мл. Нужно ли стремиться возместить ее полностью? Мы отвечаем на этот вопрос положительно. В течение всей операции производят взвешивание салфеток и вы­считывают разницу между массой смоченных кровью и сухих салфеток. Отдавая себе отчет в том, что контроль за кровопотерей с помощью радиоактивного кобальта является наиболее точным методом, мы считаем, что для широкой хирургической практики гравиметрический спо­соб вполне приемлем.

Давность заготовки переливаемой во время операции крови не должна быть более 4—5 дней. Наш опыт не позво­ляет рекомендовать аутогемотрансфузии, несмотря на положительную оценку этого метода отдельными автора­ми. Мы считаем, что у тяжелобольных с заболеваниями легких брать кровь до операции, а затем переливать во время операции не следует. Целесообразнее переливание консервированной крови или прямое переливание крови от донора. При недостатке донорской крови допускают возмещение около 20 % общей кровопотери кровезамещающими жидкостями — полиглюкином, реополиглюки-ном, коллоидными растворами.

Если во время операции кровопотерю по каким-то причинам полностью не восполнили, то переливание кро­ви продолжают в ближайшие часы после операции. В послеоперационном периоде, протекающем без ослож­нений, кровь обычно не переливают, если к этому нет показаний. Особую осторожность при переливании крови следует соблюдать у больных, перенесших пневмонэктомию из-за опасности вызвать перегрузку малого круга кровообращения вследствие редуцированного легочного кровотока. К гемотрансфузиям прибегают лишь при оп­ределенных показаниях (невосполненная кровопотеря во время операции, кровотечение в плевральную по­лость):

В первые 2 дня после операции для сохранения стабильных показателей гемодинамики по утрам внут-ривенно капельно вливают лечебную смесь, включающую 200 мл 5 % раствора глюкозы, 100 мл 40 % раствора глюкозы, 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 100 мг

ко-карбоксилазы, 5—7 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10—12 ЕД инсули­на. Вечером внутривенно вводят следующую смесь: 40 % раствора глюкозы, 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 5 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

В течение 3—4 дней внутримышечно вводят гидрокортизон по 50 мг 2—3 раза в сутки, а затем уменьшают суточную дозу до 25 мг. Введение коргликона и глюкозы направлено на сохранение или улучшение сократительной способности миокарда, что позволяет обеспечить ста­бильную гемодинамику. Последняя является непремен­ным условием, обеспечивающим нормальный диурез, что предотвращает перегрузку малого круга кровообраще­ния. Этому же способствует введение эуфиллина, кото­рый оказывает также бронхоспазмолитическое и моче­гонное действие, а также улучшает кровоток и функ­циональную активность печени. Введение небольших доз гидрокортизона направлено на поддержание сосудистого тонуса.

При повторных резекциях легкого, учитывая длитель­ность заболевания и неоднократные операции в прошлом, ведущие к снижению функции надпочечников, необходи­мо более длительно применять кортикостероидные пре­параты. Мы используем гидрокортизон по 50—100 мг 2—3 раза в сутки в течение 7—8 дней после операции с последующим уменьшением дозы.

Как правило, при благополучном течении послеопе­рационного периода все лекарственные препараты, направленные на стабилизацию показателен гемодинамики, к 10-му дню отменяют.

В течение 3—4 дней после операции на легких обычно преобладает антисвертывающая система крови, которая затем угнетается. Мы считаем, что не надо проводить всем больным специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами. Тем не менее, как сказано ранее, больным с повышенным риском тром-бообразования целесообразно назначать антикоагулянты с 3—4-го дня по приведенной выше схеме.

Борьба с инфекцией

Наряду с неспецифическими мерами профилактики инфекции (соблюдение правил асептики во время опера­ции, бережное обращение с тканями, ликвидация ате­лектазов и т.д.) в послеоперационном периоде больным, перенесшим оперативное вмешательство на легком, ре­комендуют проводить антибактериальную терапию.

Лучше использовать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминоглико-зиды, цефалоспорины) и, как правило, те, которые не применяли перед операцией. Их вводят в течение 7— 8 дней послеоперационного периода. Целесообразно па­раллельное применение сульфаниламидных препаратов, предпочтительно пролонгированного действия. В случае необходимости продолжения антибактериальной терапии свыше 7—8 дней осуществляют смену антибиотиков. По­казанием к их отмене служат нормализация температуры тела и картины крови, благоприятные рентгенологические данные и отрицательные результаты посевов жидкости из плевральной полости.

Большую опасность представляет нагноение раны грудной стенки в связи с угрозой инфицирования плев­ральной полости. В послеоперационном периоде необхо­дим постоянный контроль за состоянием раны и швов. Первую смену повязки производят на следующий день после операции. Обычно в это время отмечают неболь­шой отек кожи вокруг швов без выраженной гиперемии. В дальнейшем осмотр раны проводят через каждые 2 дня. При появлении гиперемии и нарастании отека кожи сни­мают 1—2 кожных шва, разводят края раны и наклады­вают спиртовую повязку.