Стадия 3. Определение предмета воздействия.

На этой стадии психотерапевт определяет объект для работы. При лечении больных с ПТСР вначале это должны быть реальные травмирующие события (боевые действия, катастрофы и т.д.), а затем переработке подвергаются навязчивые мысли или другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения и любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.

После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания пациенту нужно предложить назвать тот образ, который лучше всего соответствует выбранному объекту (отражает наиболее неприятную часть происшедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения клиента по поводу травмирующего инцидента. Для этого его просят выразить словами те неприятные и болезненные представления о себе, которые в настоящий момент соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме. Высказывать это негативное представление о себе (так называемое отрицательное самопредставление) следует в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Примеры таких отрицательных самопрезентаций: «Я плохой человек», «Я не заслуживаю уважения», «Я не могу доверять себе», «Я совершил нечто плохое» и т.д.

Следующий шаг – это определение желаемого положительного самопредставления, то есть более уместно, конструктивного определения себя, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда вспоминает о травмирующей ситуации. Например: «Я хорош таким, какой я есть», «Я заслуживаю уважения», «Я могу доверять самому себе» и т.д.

Позитивное представление впоследствии будет использоваться для замены отрицательного (на пятой стадии – инсталляции). Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) клиентом травмирующих событий и облегчает формирование более адекватного к ним отношения. На третьей стадии такое самопредставление оценивается по семибалльной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл – полное несоответствие, а 7 балов – полное соответствие позитивному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические построения, а исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самоопределение от его сегодняшнего взгляда на все пережитое. Если оценка не выше 1 балла по ШСП психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставление.

На следующем этапе клиент определяет те негативные эмоции, которые вызывает у него картина травмирующего события и повторение отрицательного самопредставления. После того, как эмоции названы, психотерапевт предлагает пострадавшему оценить уровень беспокойства, причиняемого ему воспоминаниями, по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0- состояние полного спокойствия, а 0 – максимальное беспокойство (то есть наихудшее из того, что можно представить). На этом этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению пациента в травмирующее воспоминание (ведь в дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала).

Стадия 4. Десенсибилизация.

На ней ведется работа по снижению негативных эмоций клиента при воспоминании о травме до 0 ли 1 балла по ШБ. При проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев и одновременно удерживать образ, отражающий самую неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т.п.) и отмечая ощущения, которые возникают в его теле Если потерпевший испытывает трудности с визуализацией травмирующего эпизода, то он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох Пусть все идет, как идет (забудьте об этом)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» (или «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?»). Важно, чтобы он сообщал об изменениях всех зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощущений, которые являются индикаторами происходящей переработки дисфункционального материала.

В ряде случаев сосредоточенность клиента на травмировавшем его событии во время серии движений глаз, чередующихся с отдыхом, приводит к уменьшению не только эмоционального, но и физического дискомфорта, а его воспоминания постепенно утрачивают болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффекты переработки травмирующего материала, время от времени задавая пациенту вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?». Необходимо добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ от 0-1 балла.

Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает отреагирование. В последнем случае клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ, однако, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, так как клиент сохраняет двойную фокусировку – на осознании прошлого и на чувстве безопасного в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества непрерывных движений глаз до 36 циклов и более. Психотерапевт стремится завершить его в ходе одной серии и часто это удается, поскольку отреагирование в ходе сеанса ДПДГ происходит в четыре-пять раз быстрее, чем в трансе, а пациент при этом перескакивает от одного ключевого момента события к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа продолжается в дальнешем порядке.

Стадия 5. Инсталляция.

Цель данной стадии – это связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели информацией, вызванной травмой, что и ведет к повышению самооценки пациента.

Сначала следует попросить клиента заново, после проведения десенсибилизации, оценить первоначальное положительное представление с точки зрения его привлекательности: «Остаются ли уместными слова (повторять положительное самопредставление) или вы чувствуете, что более подходящим сейчас было бы другое положительное высказывание?» На этом этапе пострадавшие нередко уточняют или даже полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, после чего ответить на вопрос: «Насколько истинными сейчас вам кажутся сейчас эти слова, от 1 – полностью не соответствуют до 7 –полностью соответствуют?». Поле чего ему следует направить внимание одновременно на картину события (думать о нем) и на положительное представление. После серии движений глаз психотерапевт спрашивает: А теперь насколько истинными в баллах от 1 до 7 кажутся вам эти слова, когда вы думает о травмирующем событии?» Цель терапевта состоит в проведении такого количества серий, которое необходимо клиенту для усиления положительного самопредставления до 7 баллов.

Стадия 6. Сканирование тела. Она посвящена устранению возможного напряжения или дискомфортных ощущений в теле пациента. Когда положительное представлении достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСП (или 6, если это экологично для конкретного пациента) следует начать сканирование. Потерпевшему предлагают закрыть глаза и удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. При этом клиент сообщает вслух обо все местах, в которых он обнаруживает какое-либо напряжение, зажатость или другие неприятные ощущения. Если эти ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощущений выполняется дополнительная серия для усиления позитивных чувств. В случае, когда пациент сообщает о неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может повлечь за собой новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.

Стадия 7. Завершение.

Данная стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала.

Стадия 8. Переоценка. Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПГД. Психотерапевт возвращает клиента к ранет переработанным целям и оценивает реакцию на них для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал моно начать подвергать переработке только после того, как произойдет полная интеграции всех психических травм, которые были объектами лечения раньше.