Выбор вида оперативного вмешательства при

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Современная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется преодолением схематизма классических резекций и применением индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного, особенностям их желудочной секреции по фазам и предрасположенности к постгастрорезекционным синдромам, операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

1) особенности желудочной секреции;

2) предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;

3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);

4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса и его отношение к окружающим тканям.

Раньше считалось, что основным критерием выбора способа операции является характер желудочной секреции.

Ваготомия показана при преобладании первой – вагусной (цефалической) фазы желудочной секреции; при гиперсекреции обусловленной нарушением гастринового механизма регуляции (вторая фаза), следует выполнить резекцию желудка; при сочетанных нарушениях, показана ваготомия с антрумэктомией. В последнее время доказана условность разделения желудочной секреции на фазы и высокая эффективность технически правильно выполненной ваготомии, особенно селективной проксимальной, при пилородуоденальных язвах. Резекция желудка и ваготомия с антрумэктомией являются более травматичными вмешательствами, нередко вызывающими пострезекционные синдромы, поэтому показания к ним должны быть строго обоснованы. Классическую резекцию желудка необходимо выполнять при язвенной болезни желудка, так как они склонны к малигнизации.

Резекция той или иной части желудка представляет собой первый, разрушительный этап операции, после которой следует второй,  восстановительный ее этап. Изучение отдаленных результатов резекции по Б II в той или иной модификации, а также патофизиологии различных пострезекционных синдромов показало важность правильного выбора метода восстановительного этапа. Мы указали ряд проб, по результатам которых можно предположить возможное  развитие после операции пострезекционных синдромов, в частности демпинг-синдрома. К таким пробам относятся проба введением в тощую кишку глюкозы и апоморфиновая проба. При предрасположенности к демпинг-синдрому рекомендуется обязательно включить в пищеток (пищеварение) двенадцатиперстную кишку, т.е. производить резекцию по Бильрот I. К.И. Мышкин (1963) считает 100% женщин предрасположены к развитию демпинг-синдрома. Поэтому, женщинам, страдающим язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показана СПВ или в крайнем случае резекция по Бильрот I.

Определенную роль играют также особенности высшей нервной деятельности. Больные с неустойчивым и тормозным типами высшей нервной деятельности обычно плохо переносят резекцию желудка, в противоположность больным с устойчивым и возбудимым типам.

В связи с неудовлетворительными результатами резекции желудка у больных с психическими нарушениями, в зарубежной литературе появился термин «синдром альбатроса». Такие больные постоянно посещают врача и требуют облегчения состояния. Главными чертами пострезезекционного синдрома  у таких больных является: рецидивирующие абдоминальные боли без видимой причины, интермиттирующая необъяснимая тошнота и рвота, наркомания, похудание.

Определенного  внимания при выборе метода операции заслуживает оценка общего состояния больного. Zollinger (1954, 1963) всех больных язвенной болезнью в зависимости от веса подразделяет на 3 группы: 1) с идеальным весом; 2) с весом ниже нормы, который снизился перед операцией; 3) с низком весом.

В первое группе, по его мнению, метод операции не имеет существенного значения, во второй - желательна экономная резекция с ваготомией, в третьей - ваготомия с дренирующей операцией.

При оперативном вмешательстве имеют значение также анатомо-морфологические особенности язвы. Так Brillard (1967) ставит показания к той или иной операции только на основании таких данных:

1) при язве желудка лучше выполнять резекцию желудка по Бильрот I;

2) при высоких язвах желудка – субтотальную, проксимальную или лестничную резекцию;

3) при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки – резекцию желудка с ваготомией;

4) при язвах двенадцатиперстной кишки – ваготомию и гемигастрэктомию;

5) при небольших язвах передней поверхности луковицы – ваготомию с пилоропластикой;

6) при язвах задней поверхности луковицы, трудных для удаления – ваготомию с пилоропластикой;

7) при язвах двенадцатиперстной кишки с большим воспалительным инфильтратом ваготомию с гастроэнтеростомией;

8) при язвах с билиодигистивными свищами – ваготомию с резекцией на выключение.

Шалимов А.А. с соавторами считают, что при выборе метода оперативного вмешательства должны приниматься во внимание все четыре приведенных выше показателя, а именно: особенности желудочной секреции; предрасположенность к демпинг-синдрому; общее состояние больного и анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.