Дуодено-, еюногастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс

Дуодено-, еюногастральный рефлюкс возникает при формировании желудочно-кишечного соустья, лишенного клапанного аппарата. Гастроэзофагеальный рефлюкс является следствием послеоперационного нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. Указанные осложнения диагностируются у 40-80% больных, перенесших резекцию желудка.

Патогенез. Длительное воздействие кишечного содержимого на слизистую оболочку желудка приводит к возникновению щелочного рефлюкс-гастрита, а на слизистую пищевода – рефлюкс-эзофагита, что наблюдается в 15-35% случаев. Достаточно часто течение щелочного рефлюкс-гастрита и эзофагита осложняется развитием желудочно-кишечного и пищеводного кровотечений, энтеролизацией слизистой оболочки желудка, т.е. появлением в ней очагов кишечного эпителия. Исходом длительного течения щелочного рефлюкс-гастрита может явиться рак культи желудка.

Клиническая картина. Характерны ноющая боль в подложечной области, горечь во рту, рвота с примесью желчи, снижение аппетита, похудание, иногда анемия. В случае присоединения рефлюкс-эзофагита больных беспокоят изжога, чувство жжения за грудиной.

Диагностика. В анализе желудочного сока при дуоденогастральном рефлюксе и щелочном рефлюкс-гастрите находят гипо- или анацидное состояние, повышенное количество компонентов дуоденального содержимого (билирубина, желчных кислот и др.). Во время эндоскопического исследования в желудке отмечаются содержание желчи, отек, гиперемия, эрозивные изменения слизистых оболочек пищевода и желудка. Гистологическое исследование биопсийного материала слизистой желудка подтверждает атрофию желез, появление кишечной метаплазии.

При рентгенологическом исследовании может быть обнаружен ретроградный заброс бариевой взвеси из тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки) в желудок.

Лечение. Консервативное лечение дуодено-гастрального рефлюкса и щелочного гастрита предполагает уменьшение степени их выраженности, сокращение времени контакта кишечного содержимого с желудочной стенкой. Назначаются средства стимулирующие трофические процессы в слизистой оболочке желудка и пищевода (гастрофарм, метилурацил и др.), ускоряющие желудочную эвакуацию (метоклопрамид), связывающие желчные кислоты (холестирамин и др.), усиливающие синтез желудочной слизи (карбеноксалон и др.), антогонисты Н₁-, Н₂ рецепторов гистамина (циметедин, ранитидин и др.), ингибирующие протоновый поток (омез, омепразол). Полезны фитотерапия, физиотерапевтическое лечение (КВЧ-терапия, электрофорез папаварина и т.д.).

Для хирургической коррекции тяжелых форм щелочного рефлюкс-гастрита используются:

1) резекция желудка с У-образным гастроеюнальным анастомозом (реконструкция анастомоза по Ру);

2) интерпозиция изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Все варианты реконструктивных операций дополняются стволовой ваготомией.

 

Пищевая аллергия

Под аллергией понимают повышенную чувствительность или реактивность организма к тому или иному веществу – аллергену. В настоящее время известны многие проявления аллергии (сывороточная болезнь, бронхиальная астма, сенный насморк и др.). Заболевания пищеварительного тракта в 20-30% случаев также носят аллергический характер.

Диагностика пищевой аллергии сложна, поскольку специфических симптомов для нее нет. Аллергенами могут быть пищевые продукты, разные пряности. Чаще всего аллергенами бывают молоко, яйца, клубника, томаты, какао, шоколад, реже мясо, груши, апельсины, бананы.

Белки пищи под влиянием протеолитических ферментов расщепляются до полипептидов и аминокислот, теряя антигенные свойства и в таком виде всасываются. Всосавшиеся нерасщепленные чужеродные белки действуют как аллергены и сенсибилизируют организм, вызывая образование антител.

Всасыванию нативных нерасщепленных белков в кишечнике после резекции желудка могут способствовать:

1) снижение активности протеолитических ферментов ЖКТ, что является результатом воспалительных заболеваний желудка и кишечника, так и резекции желудка, а также нарушение барьерной функции печени;

2) ускоренная эвакуация желудочного содержимого в кишечник, когда действие соляной кислоты, пепсина и переваривание белков в желудке резко уменьшаются;

3) повреждение кишечного эпителия, эрозии слизистой оболочки кишечника;

4) местная гиперемия, стазы, воспалительные процессы в ЖКТ.

Для диагностики пищевой аллергии применяются пробы с нагрузкой аллергеном: исследование ряда показателей до и после введения аллергена. Чаще всего отмечается пищевая аллергия к молоку, поэтому в клинической практике преимущественно применяют молочный тест.

Лечение аллергии у больных после резекции желудка состоит в исключении аллергена из пищи и применении десенсибилизирующей терапии.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Пептическая язва анастомоза

Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка считается пептическая язва гастроэнтероанастомоза,  развивающаяся у 2-5% больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

Развивается пептическая язва в тех случаях, когда первичная язва, по поводу которой производилась резекция желудка, располагается в двенадцатиперстной кишке. После резекции желудка по поводу желудочной язвы, пептическая язва желудочно-кишечного соустья образуется очень редко и только тогда, когда первичная язва располагается в пилорической зоне и по своим свойствам напоминает язву двенадцатиперстной кишки. Установлено, что пептические язвы после резекции желудка развиваются только на фоне сохраненной выработки свободной соляной кислоты и пепсина.

Она может быть следствием экономной первичной резекции, неправильно выполненной резекцией на выключение с оставлением в культе двенадцатиперстной кишки слизистой оболочки привратниковой части желудка, повышенного тонуса блуждающих нервов, синдрома Золлингера-Эллисона и др. Причины пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки группируют следующим образом:

1) Экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Следует иметь в виду, что нормальные цифры желудочной секреции являются высокими для больного с резецированным желудком.

2) Неполная ваготомия, если она выполнена в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.

3) Оставление части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки, чаще всего при резекции на выключение по Финстереру.

При этом G-клетки оставленной слизистой в ответ на постоянно щелочной характер среды, в которой они оказываются, интенсивно вырабатывают гастрин и таким образом, гуморальным путем, стимулируют секрецию хлороводородной (соляной) кислоты (HCl) и пепсина в культе желудка, что создает предпосылки к рецидиву язвы.

4) Избыточная длина приводящей петли после операции по Бильрот II. При этом в приводящей петле происходит значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Потеря щелочных секретов, обладающих нейтрализующим эффектом, может стать причиной рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза. По этой же причине язва может образовываться и в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящими и отводящими петлями по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформировано на длинной петле (рис 19).

 

Рис 19. Причины возникновения пептических язв после резекции желудка (схема)

1 – экономная резекция; 2 – участок антрального отдела желудка; 3 – неполная ваготомия;

4 – аденома поджелудочной железы. 

 

В генезе незажившей, рецидивной или пептической язвы анастомоза наряду с вышеуказанными гастральными факторами могут иметь значение и экстрагастральные факторы: