Основные виды операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и

РАКЕ ЖЕЛУДКА

Большинство авторов различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению при язвенной болезни.

К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, неостанавливаемое кровотечение, подозрение на малигнизацию.

К относительным:  каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы желудка, язвы большой кривизны как наиболее часто малигнизирующие, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 недель (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987; Н.М.Кузин и соавт., 1999).

Оперативные вмешательства, применяемые по поводу язвы желудка, должны удовлетворять следующим требованиям:

- удаление язвы;

- уменьшение (когда необходимо) объема желудка и продукции соляной кислоты;

- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;

- сохранение дуоденального пассажа с максимально возможным устранением дуоденогастрального рефлюкса.

Требования к оперативным пособиям, применяемым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, несколько отличаются от вышеперечисленных и состоят в следующем:

- уменьшение секреции соляной кислоты и пепсиногена;

- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;

- сохранение пассажа желудочного химуса через двенадцатиперстную кишку с оставлением, если невозможно исключить полностью, очень незначительного дуоденогастрального рефлюкса.

При язве желудка   выполняются следующие операции:

1) резекция дистальной части желудка (не менее 2/3) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот II, как правило в модификации Гофмейстера – Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.

2) При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции.

3) При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (III тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза дуоденальной язвы.

При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции:

1. Дистальная резекция не менее 2/3 желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Некоторые хирурги при анатомо-технических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным гастродуоденоанастомоз по Бильрот I.

При дистальной резекции желудка удаляется антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т.е. париетальных (обкладочных) клеток.

В большинстве случаев дуоденальная язва удалима или же при формировании культидвенадцатиперстной кишки, оставляемое in situ дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть нежелательной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой культи кишки. В таких случаях, прежде всего, показана ваготомия с дренирующей операцией, также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки «резекция на выключение» крайне не желательна и во всяком случае, должна сопровождаться прошиванием язвенного дефекта.

2. Органосохраняющие операции:

а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией (преимущественно в неотложной хирургии – перфорация, кровотечение);

б) селективная желудочная ваготомия  заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей;

в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото – и пепсинопродуцирующих полей желудка при сохраненной иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Латарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;

г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума) являющегося источником гастрина и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способам Б I, Б II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

Во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная желудочная ваготомии дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия тоже сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз.

3. Гастрэктомия  в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не применяется, однако эта операция является основным методом лечения больных с так называемым синдромом Золлингера –Эллисона. При этом удаляются все обкладочные клетки – мишени гастрина, обычно продуцируемого гормонально активной опухолью поджелудочной железы – гастриномой, обнаружить и удалить которую в большинстве случаев не удается из-за малых размеров. Гастрэктомию иногда приходится выполнять при тотальном эрозивно-геморрагическом гастрите любого генеза, осложнившегося неконтролируемым кровотечением.

Показания к операции при раке желудка  являются абсолютными в случае операбельности и отсутствия абсолютных противопоказаний. В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли выполняются:

1) субтотальная дистальная резекция желудка с обоими сальниками при раке антрального отдела желудка;

2) субтотальная проксимальная резекция желудка при поражении его кардиального отдела и дна;          

3) гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративном росте опухоли любой локализации;

4) комбинированная гастрэктомия при прорастании, технически удалимой опухоли, в соседние органы.

Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по Бильрот I и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, так как они позволяют предотвратить или уменьшить выраженность различных расстройств, входящих в понятие «болезни оперированного желудка», обусловленных особенностями резекции и стволовой ваготомии как метода лечения.

Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных (постгастроэктомических) и постваготомических синдромов:

 1. Удаление, рассечение или выключение пилорического жома может явиться причиной развития быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого обратно в желудок.

2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной и нарушение или выключение пищеварительной его функции.

3. Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.

4. Нарушение парасимпатической иннервации органов пищеварения в частности желудка и кишечника.

5. Удаление дистальной части пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером или нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством, изменяющим топографо-анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода.

6. Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.

7. Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

8. Различные экстрагастральные причины.

9. Нарушения процессов адаптации и компенсации после операции.

Подробно последствия перечисленных факторов будут рассмотрены в последующих главах.          

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ

На основании многочисленных экспериментальных исследований и наблюдений за больными, оперированными на желудке и двенадцатиперстной кишке, можно убедиться в многообразии и важности функции этих органов для всего организма.

Сравнивая различные виды оперативных вмешательств трудно говорить об их «физиологичности»: любая операция нарушает анатомическую целостность, нарушает функцию этих органов, в конечном счете, приводит к расстройству целесообразного синергизма главных пищеварительных желез. В результате можно проследить нарушения не только в деятельности пищеварительной системы, но и во всем организме в целом.

Необходимо кратко рассмотреть нарушения отдельных функций желудка в связи с различными оперативными вмешательствами.