Синдром Золлингера-Эллисона.

Гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка (I-тип синдрома Золлингера-Эллисона) или опухоль (гастринома) из D-клеток островков поджелудочной железы (II тип) вызывают гипергастринемию, в результате которой наступает резко выраженная гиперсекреция HCl.

2. Первичный гиперпаратиреоз.  Повышенное содержание в плазме ионизированного кальция оказывает как прямое стимулирующее влияние на обкладочные клетки желудка, так и опосредованное через G-клетки, вызывая избыточное высвобождение гастрина.

3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. В связи с нарушением проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, вызванного эктстравазальной компрессией или атеросклерозом, наступает снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение регенераторной способности ее эпителия.

4. Психосоматические факторы (отрицательные эмоции, психическое и физическое перенапряжение, страх), злоупотребление алкоголем, курение приводит к снижению резистентности слизистой оболочки и усилению влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора.

5    Лекарственный фактор (салицилаты, кортикостероидные препараты).

6.  Инфицирование слизистой оболочки  желудка и двенадцатиперстной кишкиHelicobacter pylori.

Таким образом, при установлении причин незажившей или рецидивной язвы следует учитывать гастральные, экстрагастральные факторы и их сочетание.

Следует отметить, что многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам.

Клиника.  Пептическая язва гастроэнтероанастомоза сопровождается интенсивной болью в эпигастрии, усиливающейся после еды и ночью, иррадиирущей в левую половину грудной клетки, межлопаточную область. Болевой синдром более выражен, чем до операции. Больных беспокоят отрыжка, изжога, тошнота, дисфункция кишечника: запоры и понос. Диарея, сопровождающаяся потерей значительного количества пищи, воды, приводит к обезвоживанию организма, потере электролитов, прежде всего калия. При гипокалиемии отмечаются мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз. Если пептическая язва обусловлена гиперпаратиреозом, наблюдаются боль в костях, кариес, повышение артериального давления, нефролитиаз.

Диагностика. Кроме клинических признаков применяются лабораторные и инструментальные методы обследования:

1. Клинический и биохимический анализ крови и мочи, определение уровня гастрина, общего и ионизированного кальция, паратгормона.

2. Анализ желудочного сока. Высокая базальная секреция (более 5 м. экв./час), сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин, высокая степень соотношения базальной и стимулированной секреции (более 0,6), повышение при этом уровня гастрина могут свидетельствовать о синдроме Золлингера-Эллисона. Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся в культе слизистой  антрального отдела желудка. Положительный инсулиновый тест Холландера, как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция HCl после введения инсулина), не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.

3. Рентгеноскопия и рентгенография с помощью бариевой взвеси является необходимым и полезным исследованием в выявлении язвы у большинства больных, в выяснении анатомических взаимоотношений и обнаружений неподозреваемых осложнений (большая культя желудка, сужение выходного отдела желудка и др.).

4. Гастродуоденоскопия и биопсия являются обязательными исследованиями в установлении диагноза, в дифференциальной диагностике язвы от других синдромов и выявлении возможного их сочетания.

5. УЗИ органов брюшной полости, при котором необходимо оценить состояние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ЖКТ и других органов.

6. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.

7. Радионуклидные методы исследования при демпинг-синдроме могут способствовать оценке пассажа желудочного содержимого.

8. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия).

9. Диагностика инфекции H. pylori.

Несмотря на использование специальных методов, не всегда можно установить причины рецидива или незаживления язв. Вероятно, это связано с влиянием экстрагастральных факторов.

Лечение. Выбор метода лечения пептической язвы анастомоза зависит от причины данной патологии. Следует отметить, что консервативное лечение пептической язвы анастомоза малоэффективно и его следует использовать в качестве метода предоперационной подготовки с целью возможного заживления язвы и последующего выполнения операции в более благоприятных условиях.

Повторные операции представляют собой сложные вмешательства, требующие большого опыта и высокой квалификации хирурга.

- При незажившей или рецидивной язве двенадцатиперстной кишки производятся:

а) после СПВ – стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией;

б) после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции – реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка.

- При рецидивной язве желудка вследствие рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза – антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой.

- При рецидивной язве гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот I – стволовая ваготомия или повторная резекция желудка при рубцово-язвенном сужении анастомоза.

- При пептической язве анастомоза или анастомозированной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот II – стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка.

- При рецидиве язвы культи желудка - более высокая резекция, включая участок с язвой.

- Гигантские язвы желудка после СПВ, как правило, подлежат оперативному лечению в связи с высокой частотой осложнений и бесперспективностью консервативного лечения. Применяется резекция не менее 2/3 желудка.

- При обнаружении части слизистой антрального отдела в культе двенадцатиперстной кишки (источник гастрина) необходимо ее удалить.

Непрерывность пищеварительного тракта после этих операций в зависимости от конкретных ситуаций может быть восстановлена по Бильрот I, по Гофмейстеру-Финстереру или с помощью гастроэнтероанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При установлении эктрагастральных ульцерогенных факторов терапия должна быть направлена, прежде всего, на их устранение с проведением противоязвенного консервативного или оперативного лечения (удаления гастриномы или гастрэктомия, удаление аденомы паращитовидной железы, восстановление проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии).