Желудочно-ободочно-кишечный свищ

Одним из самых тяжелых осложнений пептической язвы является желудочно-ободочно-кишечный свищ, возникающий в результате прорыва пептической язвы в поперечную ободочную кишку с образованием сообщения между желудком, тонкой и толстой кишками после резекции желудка по типу Бильрот II. Частота желудочно-ободочно-кишечных свищей колеблется в пределах 8-20%. Нередко желудочно-ободочно-кишечные свищи встречаются и после гастроэнтероанастомоза. Болезнетворное воздействие фистулы связано с обилием микрофлоры, проникающих в проксимальный сегмент тонкой кишки из ободочной. Нарушение абсорбции вызвано повреждением слизистой тонкой кишки, деконъюгации желчных солей и другими еще неизвестными факторами. Короткий кругооборот пищи мимо тощей кишки не является ведущим фактором в патогенезе этого синдрома.

Диагностика данного осложнения не представляет больших трудностей при выраженной клинической картине заболевания. Однако часто симптомы развиваются медленно и больные с различными диагнозами длительное время лечатся в терапевтических и инфекционных стационарах.

Симптомы. Боль в животе, типичная для пептической язвы. Иногда боль внезапно уменьшается по своей интенсивности, когда образуется фистула и начинается диарея. Стул до 8-12 раз в день, водянистый и часто содержит частицы не переваренной пищи. Запах изо рта, отрыжка и рвота могут быть зловонными. Рвотные массы иногда содержат примесь кала с мутным осадком. Наблюдаются кишечные кровотечения как осложнения язвы. Может быть тяжелое расстройство питания, истощение, отеки в связи с гипопротеинемией.

Каловая отрыжка и рвота тягостно действуют на психику больных, они отказываются от пищи, избегают пребывания в обществе.

Больные очень быстро худеют. Кожа становится бледной с серым оттенком, масса тела снижается на 50-60%. В запущенных случаях появляются и нарастают безбелковые отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, присоединяются явления авитаминоза. Основным диагностическим методом является рентгенологическое исследование. Существуют три метода рентгенологического метода выявления желудочно-ободочно-кишечных свищей.

При исследовании с дачей бариевой взвеси через рот  характерным рентгенологическим симптомом является попадание контрастного вещества из желудка в толстую кишку.

Ирригоскопия является более эффективным методом, чем исследование с дачей бариевой взвеси через рот. Попадание контрастного вещества в желудок свидетельствует о наличии свища.

Вдувание воздуха в прямую кишку.  На экране можно наблюдать проходимость свища и как следствие попадания воздуха в желудок – увеличение газового пузыря. При этом может быть отрыжка с каловым запахом.

Определенное значение имеют  пробы с красящими веществами. При приеме метиленового синеговнутрь его обнаруживают в каловых массах. После клизмы с метиленовым синим, он появляется в желудке.

Гастроскопия  не имеет большого значения в диагностике желудочно-ободочно-кишечных свищей. Ее следует сочетать с введением красящего вещества в прямую кишку.                     

Лечение. В настоящее время общепризнано, что единственным методом лечения желудочно-ободочно-кишечных свищей является операция.

Все операции, применяющиеся для лечения больных желудочно-ободочно-кишечными свищами, делят на паллиативные и радикальные (одно- и многомоментные).

Паллиативные операции заключаются в разъединении желудка, поперечной ободочной и тощей кишок в месте свища с зашиванием образовавшихся в них дефектов (дегастроколоэнтеростомия). Возможно разъединение желудка и поперечной ободочной кишки с оставлением гастроэнтероанастомоза. При этих операциях только устраняют свищ и не производят резекции желудка, что не исключает возможности рецидива язвенной болезни и ее осложнений. Паллиативные операции показаны только в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию.

Радикальные операции.

I.    Одномоментные операции:

а) дегастроэнтеростомия с резекцией желудка. Операцию разъединения с ушиванием отверстий в тощей и поперечной ободочной кишках по линии свища с обширной резекцией желудка применяют при отсутствии воспалительного инфильтрата, деформации и возможности закрыть дефект в тощей и поперечной ободочной кишках без сужения их просвета. Эта операция наиболее простая, легко переносится больными и достаточно радикальная.

б) Резекция желудка и тощей кишки с ушиванием дефекта поперечной ободочной кишки (двойная резекция). Эта операция, заключается в разъединении желудка и поперечной ободочной кишки, ушивании дефекта в толстой кишке и резекции желудка с тощей кишкой и анастомоза, показана при сочетании свища с пептической язвой анастомоза, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, при сужении и деформации анастомоза.

в) Резекция желудка с поперечной ободочной кишкой и ушиванием дефекта в тощей кишке.  Эта операция возможна при желудочно-ободочных свищах без участия тощей кишки. Показаниями к резекции ободочной кишки являются ее резкое сужение, инфильтрация или рубцовые изменения стенок, когда ушивание дефекта не возможно. Вначале отсекают тонкую кишку от желудка и дефект в кишке зашивают в поперечном направлении. Затем производят резекцию желудка с поперечной ободочной кишкой.

г) Резекция желудка, тонкой и поперченной ободочной кишок одним блоком (тройная резекция).Эту операцию впервые выполнил Haberer в 1913 г. Показанием к ней является желудочно-ободочно-кишечный свищ с наличием пептической язвы трех органов, обширной деформацией, воспалительной инфильтрацией и резким сужением поперечной ободочной кишки.

д) Резекция желудка, тощей кишки с анастомозом и правой половины толстой кишки с поперечной ободочной кишкой дистальнее анастомоза.  Операцию предложил Pauchet (1925). Она аналогична предыдущей и возможна при строгой оценке общего состояния больного. Преимущество заключается в том, что вместо наложения анастомоза на поперечную ободочную кишку выполняют илеотрансверзоанастомоз, при котором реже возникают недостаточность швов, что позволяет применять ее у более ослабленных больных.

II.   Двухмоментные радикальные операции показаны тяжело больным, состояние которых не позволяет произвести радикальную операцию. К ним относятся:

Операция Мейо: первый этап – еюностомия; второй – радикальное вмешательство.

Операция Ла Гравинеза:  первый этап – цекостомия; второй – радикальная операция.

Операция Леги: первый этап – илеосигмоанастомоз; второй – радикальная операция.

Операция Харкинса – Нихуса: первый этап – свищ на проксимальную часть поперечной ободочной кишки; второй радикальная операция.

Операция Вилки  первый этап – пересечение поперечной ободочной кишки, отступя 3-4 см от свища в обе стороны и толстокишечный анастомоз; второй – резекция желудка с выключенным отрезком поперечной ободочной кишки, а в ряде случаев и с тонкой кишки. Кроме приведенных выше редко применяются в практике операция Маршалла и операция Дейчера.

     III. Трехмоментные операции.

1) Трехмоментная операция Монро: первый этап – колостома на правый изгиб ободочной кишки; второй (через 1,5-2 мес) – резекция желудка и тощей кишки с ушиванием дефекта поперечной ободочной кишки; третий – раздавливание шпоры на колостоме и эктраперитонеальное закрытие колостомы.

2) Трехмоментная операция по Пфейферу:  первый этап – свищ на восходящую ободочную кишку; второй – радикальная операция; третий – закрытие свища.

Операцией выбора при желудочно-ободочно-кишечном свище А.А. Шалимов считает одномоментную резекцию желудка с тощей кишкой и ушиванием дефекта поперечной ободочной кишки, а у ослабленных и истощенных больных – одномоментную операцию Panchet  или двухмоментную по  Marshall.