Оперативные вмешательства и секреторная функция желудка

 Во время операции хирург встречается с совершенно различным исходным состоянием секреторной функции при язвенной болезни и при опухолях. При раке кислотность желудочного сока после хирургического вмешательства особо не принимается во внимание, ибо еще до операции имеется резкое снижение секреторной функции желудка.

При язвенной болезни, напротив, секреция оперированного желудка тщательно изучается, поскольку с целью ее снижения и предпринимается оперативное вмешательство.

Однако в обоих случаях в конечном итоге организм лишается весьма важного регулятора функции органа пищеварения.

 По поводу опухолей желудка  выполняются весьма обширные операции (субтотальная резекция или гастрэктомия), что приводит к выраженному снижению или полному выпадению секреторной функции, лишая организм, прежде всего, соляной кислоты. Нарушается ряд физиологических процессов, требующих ее непременного участия.  Во-первых,  исчезает самый мощный возбудитель секреции поджелудочной железы и печени, каким является свободная соляная кислота (И.П.Павлов, Б.П.Бабкин);  во-вторых,  из-за отсутствия соляной кислоты значительно снижается ионизация и резорбция железа, что может привести к нарушению гемоглобинообразования и развитию железодефицитной анемии уже вскоре после операции на желудке. Наконец,  немаловажное значение для организма имеет выпадение бактерицидного действия соляной кислоты. Верхние отделы тощей и двенадцатиперстная кишка, в норме стерильные, заселяются микрофлорой кишечника, что наблюдается с определенной закономерностью после гастрэктомии (Van. Wayjen, 1957). Эти изменения являются важным моментом в появлении таких послеоперационных расстройств, как энтериты, гепатиты, гипо - и авитаминозы.

Потери других компонентов желудочного сока (пепсина, слизи), возможно менее существенны для организма. Выпадения сычужного действия желудочного сока может вызвать плохое переваривание молока.

Секреторная функция желудка после операции по поводу  язвенной болезни должна претерпевать значительные изменения – в этом и смысл операции.

Можно надежно подавить продукцию соляной кислоты, воздействуя на регуляторные механизмы первой – сложнорефлекторной (ваготомия) и второй – гастриновой (антрумэктомия) фаз желудочной секреции, а также удаляя килотопродуцирующие отделы слизистой оболочки желудка. Значение перечисленных факторов регуляции желудочной секреции убедительно доказано экспериментальными и клиническими наблюдениями. Эти моменты должны учитываться при выборе метода операции, призванной подавить желудочную секрецию у больного язвенной болезнью.

Субтотальная резекция желудка (рис 14) ведет к надежному подавлению желудочной кислотности. Такого же эффекта можно достигнуть антрумэктомией с ваготомией (рис 15).

 

                                                                                                                                                                                                                                       

Рис. 14. Влияние субтотальной резекции на кислотопродуцирующую функцию желудка.

 

Рис. 15. Влияние антрумэктомии в сочетании с ваготомией на кислотопродуцирующую функцию желудка.

 

 

Более предпочтительно для надежного подавления выработки соляной кислоты антрумэктомию с ваготомией завершить анастомозом по Бильрот I. Тогда лучше осуществляется дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции, который в условиях резецированного желудка реализуется выделяющимся в двенадцатиперстной кишке гормоном энтерогастроном (Б.П.Бабкин, И.Т.Курцин).

Эти вопросы более сложны, чем мы пока себе представляем.

Высказываются мнения о большой частоте пептических язв именно после резекции по Бильрот I (если не сопровождается ваготомией!) Это можно объяснить с более экономным удалением дистальной части желудка, оставлением части слизистой антрального отдела, стенозом (сужением) гастродуоденоанастомоза после резекции по Бильрот I. Дренирующие операции (гастроэнтероанастомоз, пилоропластика) с ваготомией (рис 16) значительно снижают секрецию соляной кислоты, однако не подавляют ее полностью. Пептические язвы после этих вмешательств отмечаются в 5-15% случаев. Это объясняется с точки зрения патофизиологии: не удаленный антральный отдел, не учитывание исходного состояния секреторной функции желудка.

 

Рис. 16. Влияние ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями на кислотопродуцирующую функцию желудка.

 

 

К тому же детали таких операций не являются безупречными и немало случаев неполных ваготомий или каких либо дефектов дренирующих операций.

Операция гастроэнтеростомия  как плановая не должна применяться для лечения язвенной болезни.

 Изолированная ваготомия также в значительном числе случаев не полностью подавляет желудочную секрецию и не обеспечивает профилактику пептических язв. Ряд клинических и экспериментальных работ демонстрируют повышение желудочной секреции после ваготомии, что, по-видимому, происходит в результате вторичной стимуляции антрального регуляторного механизма на фоне застоя пищи в денервированном паретичном желудке.            

Оперативные вмешательства и двигательная функция желудка.  Желудок является регулятором порционного продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, что является весьма важным моментом обеспечения необходимой взаимосвязи между отдельными звеньями пищеварительной системы. В результате координации различных типов движения желудочной мускулатуры (перистальтические волны, систолическое сокращение антрального отдела, уменьшение размеров тела желудка) обеспечивается ритмичное поступление в кишечник пищевой кашицы, подготовленной для дальнейшего воздействия пищеварительных соков. Благодаря удивительно целесообразному взаимодействию нервной и гуморальной регуляции обеспечивается сложная двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. Это предохраняет нижележащие отделы пищеварительного тракта от вредных механических, температурных и осмотических влияний.

Результаты экспериментальных и клинических работ дают достаточное представление о степени нарушений моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.

Самая распространенная операция -  резекция желудка  приводит к выраженным нарушениям моторики. Имеет место, прежде всего, ускорение опорожнения желудка, что связано в первую очередь с удалением привратника. Без сомнения, скорость эвакуации из культи желудка, в значительной мере зависит от величины резецированной его части. После удаления большей части желудка опорожнение его культи происходит под воздействием пассивных гидростатических сил, а не в результате активной двигательной функции.

Более медленное опорожнение культи желудка после резекции по Бильрот I можно объяснить не только меньшим объемом резекции, но самим фактом пассажа через двенадцатиперстную кишку. Физиологами убедительно доказана очень тесная связь между привратником и двенадцатиперстной кишкой в регуляции моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. Двенадцатиперстная кишка после резекции желудка с гастродуоденоанастомозом в какой-то мере остается регулятором пассажа пищевых масс, что должно иметь компенсаторное значение.

Особым вопросом, который в настоящее время вновь приобретает большой практический интерес, является вопрос о влиянии ваготомии на двигательную функцию желудка.

Экспериментальная оценка операции ваготомии и клиническое наблюдение за больными перенесшими ваготомию, показали заметное замедление опорожнения желудка после двухсторонней ваготомии. Н.А.Подкаминский еще в 1925 г. высказал соображение о необходимости сочетать пересечение нервов с гастроэнтеростомией для более нормальной эвакуации из желудка. По этой же причине Dragstet, предложивший операцию пересечения блуждающих нервов для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 1943 г., уже в 1945 г. сопровождал ее гастроэнтеростомией.

 Ваготомии в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика, гастроэнтероанастомоз) несомненно нарушают двигательную функцию желудка. Изучение моторной активности с помощью баллонографической методики у больных непосредственно после пилоропластики с ваготомией показало закономерное снижение моторики, особенно в антральном отделе (А.А.Курыгин, С.Д.Гройсман, 1970).

При последующем динамическом наблюдении у подавляющего большинства обследованных больных уже на протяжении первых месяцев отмечалась постепенная нормализация периодической и пищеварительной моторики желудка.

Ваготомия в сочетании с антрумэктомией приводит, естественно, к более выраженным изменениям моторики. Непосредственно после операции отмечаются низкоамплитудные аритмичные волны, характер которых обычно не изменяется после кормления больного. Через несколько месяцев, как правило, моторная функция культи желудка постепенно нормализуется.

Итак, на основании вышеприведенных данных можно прийти к следующему выводу: ваготомия в сочетании с операциями на желудке (дренирующие операции или антрумэктомия) если и приводит к эвакуаторным расстройствам, то глубина их как правило, незначительна и они не носят стойкого характера, практически мало отличаясь от нарушений моторики при операциях без применения ваготомии.

Необходимо помнить хорошо известный факт, что эвакуаторные расстройства в послеоперационном периоде иногда прямо зависят от исходных нарушений моторики (например, при стенозе привратника или выраженном дуоденостазе), иногда не только характер самой желудочной операции, но и показания к ваготомии должны быть особенно тщательно обсуждены.

В последнее время все больше внимания уделяется нарушению  запирательной функции кардии в развитии пострезекционной патологии. Изучение анатомии и функции кардии выявляет замечательный по своей целесообразности регуляторный механизм, предотвращающий желудочно-пищеводный рефлюкс. Современные методы диагностики позволяют выявить недостаточность механизмов замыкания кардии, как самостоятельного страдания, а также как патологию, возникающую после оперативных вмешательств. Хорошо известен в клинической практике факт развития синдрома регургитации и рефлюкс-эзофагита после оперативных вмешательства на верхнем отделе желудка и абдоминальном отделе пищевода (резекция кардиального отдела, операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии).

Клиническая картина рефлюкс-эзофагита, развивающегося после гастрэктомии, может быть весьма выраженной. Конечным итогом воспалительного процесса в стенке пищевода является ее утолщение и укорочение, степень которого зависит от длительности и тяжести эзофагита. Помимо воздействия панкреатического сока и желчи, в возникновении эзофагита играет роль сам факт денервации, приводящей к трофическим нарушениям в тканях.

В последние годы появились сообщения о роли недостаточности кардии в развитии рефлюкс-эзофагита и после обычной резекции желудка. Двусторонняя стволовая ваготомия также приводит к нарушениям запирательной функции кардии, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (Carbeht с соавтрами, 1962; Andersen с соавторами, 1965; Clagett, 1967).