Первичные иммунодефициты. Дефекты созревания и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Первичные иммунодефициты — наследственные или приобретённые во внутриутробном периоде иммунодефицитные состояния. Обычно они проявляются или сразу после рождения, или в течение первых двух лет жизни (врождённые иммунодефициты). Однако менее выраженные генетические дефекты иммунного ответа могут манифестировать позже, например, на втором—третьем десятилетии жизни (например, общая вариабельная иммунная недостаточность). Наследственные формы первичных иммунодефицитов, как правило, характеризуются аутосомно-рецессивным или рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. ервичные иммунодефицитные состояния подразделяются на пять групп:Первичные дефициты клеточного иммунитета,Первичные дефициты гуморального иммунитета,Первичные комбинированные иммунодефициты,Первичные нарушения функции фагоцитов,Первичная недостаточность белков комплемента.

Дифференцировка В-лимфоцитов условно делится на две стадии — антигеннезависимую (в которую происходит перестройка генов иммуноглобулинов и их экспрессия) и антигензависимую (при которой происходит активация, пролиферация и дифференцировка в плазматические клетки). Выделяют следующие промежуточные формы созревающих В-лимфоцитов: В большинстве случаев дефект состоит в терминальной дифференцировке В-лимфоцитов, в результате чего они не могут секретировать нормальное количество иммуноглобулинов

Ранние предшественники В-клеток — не синтезируют тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов, содержат зародышевые IgH и IgL гены, но содержат антигенный маркер, общий со зрелыми пре-В-клетками.

Ранние про-В-клетки — D-J перестройки в IgН генах.

Поздние про-В-клетки — V-DJ перестройки в IgН генах.

Большие пре-В-клетки — IgН гены VDJ-перестроены; в цитоплазме имеются тяжёлые цепи класса μ, экспрессируется пре-В-клеточный рецептор.

Малые пре-В-клетки — V-J перестройки в IgL генах; в цитоплазме имеются тяжёлые цепи класса μ.

Малые незрелые В-клетки — IgL гены VJ-перестроены; синтезируют тяжёлые и лёгкие цепи; на мембране экспрессируются иммуноглобулины (В-клеточный рецептор).

Зрелые В-клетки — начало синтеза IgD.

Нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов. Среди различных вариантов ТКИД описаны генетически детерминированные дефекты Т-лимфоцитов, связанные не только с аплазией тимуса (синдром Ди-Джорджи), но и с отдельными молекулярными дефектами. Уровень дефекта дифференцировки В-лимфоцитов у разных больных разный: от отсутствия пролиферации... Дефекты цитокинов, цитокиновых рецепторов и внутриклеточной трансдукции сигналов Дефекты пролиферации, дифференцировки и активации Т-лимфоцитов.

 

 

72. Методы лабораторной диагностики первичных иммунодефицитов (Т-, В- клеточного звена иммунитета, фагоцитоза). Панель скрининговых тестов.

Дефекты клеточного звена и комбинированные дефекты. Иммунодефициты с поражением Т-клеточного звена иммунитета разнообразны и варьируют по тяжести инфекционных проявлений и наличию сопутствующей неинфекционной патологии. Эти больные подвержены оппортунистическим инфекциям, вызванным простейшими, вирусами (Herpes simplex, Varicella zoster, Cytomegalovirus) или грибами. Часто эти больные страдают прогрессирующей пневмонией, вызванной вирусом Парагриппа 3 типа, ЦМВ или Pneumocystis carinii. Поражение той или иной функции Т-лимфоцитов, как правило, ведет к нарушению специфичности и гуморального ответа, так как функции В-лимфоцитов зависят от нормальной функции Т-лимфоцитов. В связи с этим у таких больных встречается также весь спектр возбудителей, характерных для гуморальных дефектов (см. Таблицу 3). К заболеваниям этой группы относятся Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН), синдром ДиДжорджи, и другие.

Для большинства комбинированных ИДС, кроме инфекционного синдрома, характерны повышенная частота аутоиммунных заболеваний, в частности, нейтропений, тромбоцитопений, артритов, нефритов и других. Кроме того, эти больные с большей частотой подвержены онкологическим заболеваниям, особенно лимфоретикулярного происхождения.

Наиболее серьезное из группы комбинированных дефектов, Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН), проявляется в первые месяцы жизни. ТКИН представляет собой группу генетически разнородных заболеваний, в основе которых лежит нарушение созревания Т лимфоцитов с полным отсутствием их функции. В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Критериями диагноза для всех форм ТКИН являются: гипоплазия лимфоидной ткани, лимфопения, выраженное снижение CD3+ лимфоцитов, значительное снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов, раннее начало тяжелых инфекций. В зависимости от формы заболевания число В лимфоцитов варьирует от нулевых (Т-В-) до нормальных значений (Т-В+), однако во всех случаях их функция резко нарушена. При некоторых формах ТКИН определяется нормальное число НК лимфоцитов (НК+).

К типичным проявлениям относятся задержка физического развития, хронический понос, тяжелая молочница и грибковые поражения кожи, прогрессирующее поражение респираторного тракта, в виде пневмоциcтных пневмоний, вирусных бактериальных инфекций, пневмония и сепсис. При вакцинации БЦЖ у таких больных часто возникает местная или системная БЦЖ-инфекция. При рентгенографии грудной клетки таких больных должно настораживать отсутствие тени тимуса.

Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;

интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;

способности фагоцитов убивать микробы.

 

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

интенсивности хемотаксиса фагоцитов;

экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;

иммуноглобулина E в сыворотке крови;

определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов — это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител.

 

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;

секреторного IgA;

соотношения каппа- и лямбда-цепей;

специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;

способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в повышенной инфекционной заболеваемости. Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Нарушения в соотношении субклассов IgA и в соотношении каппа- и лямбда-цепей также могут быть причиной иммунодефицитных состояний. Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis. Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния. Нами было доказано, что у лиц, часто и длительно страдающих недугами дыхательного тракта, при нормальном уровне иммуноглобулинов, несколько повышенном уровне антител к пептидогликану St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, аффинность антител к этим микробам существенно снижена.Важным фунцинальным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, нейтрофил — это центральная фигура в защите организма от внеклеточных микробов. тем не менее выполнение им этой функции в значительной степени зависит от опсонизирующей активности сыворотки крови, где иммуноглобулинам и комплементу принадлежит ведущая роль в этой активности. При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью к киллингу E.coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови больных к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E.coli.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

общего числа лимфоцитов;

процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);

пролиферативного ответа на самые значимые T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.К скрининговым лабораторным тестам относится определение:

Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов

Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM

Гемолитической активности комплемента CH50

Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты)

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций. Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах.С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды ПИД:

Х-сцепленную агаммаглобулинемию

Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН)

Гипер-IgM-синдром

Селективный дефицит IgA. Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Синдром Вискотта-Олдрича

Дефициты в системе комплемента

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.);

активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);

молекул адгезии (CD11a, CD18);

пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;

аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике недугов, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.Особым, на наш взгляд, является вопрос о применении кожных проб в диагностике T-клеточных иммунодефицитов. Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ они применяются в качестве скринирующих или тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы — это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита. Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают самые значимые антигены для определения T-клеточного имун-та.

73.Вторичные иммуннодифициты -нарушения иммунной защиты организма, развившиеся в постнатальном периоде вследствие действия ненаследственных индукторных факторов.Чаще у взрослых. Поражается Т-клеточное звено. Исключение: СПИД. Фактически эти иммунодефициты(ИД) лишены самостоятельности, имея статус состояния, сопутствующего известным заболеваниям или действию повреждающих факторов. Классификация - по типу поражённого звена им.системы:поражения Т-звена,В-звена и поражение фагоцитарного звена и системы комплемента. - по этиологии: протозойные и глистные болезни, бактериальные инфекции(тубик), вирусные инфекции, нарушение питания(авитаминозы),хирургические операции и анестезия, болезни обмена веществ, злокачественные новообразования, ожоги, стрессы, переутомление, ионизирующая радиация, потеря белка через почки и ЖКТ,лекарственные препараты. - Обратимые: обычные функциональные нарушения. - Необратимые: развив. у лиц старше 15 лет(инволюция тимуса) Основой многих проявлений ВИД является гибель клеток им.системы,которая может реализоваться по механизмам некроза и апоптоза. Едва ли не основным фактором,определяющим чувствительность данных клеток становится экспрессия внутриклеточны х факторов защиты апоптоза,особенно Всl-2. Другой механизм иннактивации клеток им.системы заключается в их функциональной блокаде, достигаемой путём связывания с поверхностью клетки или накоплением внутри клетки факторов,ингибирующих их активность.Роль таких факторов могут играть цАМФ, простагландины и др.медиаторы восполения,некоторые цитокины, супрессорные факторы, факторы, ингибирующие продукты патогенов.

Клинические синдромы,сопр. ВИД. Вторичные иммунодефициты встречаются достаточно часто в клинической практике. Они развиваются при старении, после воздействия ионизирующих излучений, являются результатом химиотерапии, сопровождают хронические вирусные и бактериальные инфекции, возникают при различных злокачественных новообразованиях, вызываются длительной глюкокортикоидной терапией, обширными хирургическими операциями и чрезмерными физическими нагрузками, возникают в результате множественных травм, воздействия ядохимикатов и других факторов внешней среды.