Лекция 7. Болезни желудка и кишечника

 

Болезни органов пищеварительной системы занимают 3-е место в структуре заболеваемости после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей. Более 30% всей гастроэнтерологической патологии составляют болезни желудка, среди которых наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (пептическая язва).

 

Гастрит

 

Гастрит – воспалительное заболевание тканей желудка. По течению различают острый и хронический гастрит. Причинами острого гастрита являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие кислот и щелочей, расстройства кровообращения.

Выделяют катаральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный) и некротический (коррозивный) варианты острого гастрита.

При катаральном гастрите отмечается гиперемия складок слизистой оболочки с большим количеством слизи на поверхности.

Фибринозный гастрит характеризуется наличием серовато-желтоватой плёнки на слизистой оболочке, состоящей из фибрина, клеток слущенного эпителия, лейкоцитов и макрофагов.

Гнойный гастрит характеризуется диффузной инфильтрацией всех слоёв стенки желудка нейтрофильными гранулоцитами, иногда встречаются колонии микроорганизмов.

Некротический гастрит развивается чаще всего при воздействии кислот и щелочей. Некроз при этом может быть поверхностным или глубоким, по характеру чаще всего коагуляционным, значительно реже встречается колликвационный некроз.

Эрозивный гастрит характеризуется наличием поверхностных дефектов слизистой оболочки. В ряде случаев в дне дефектов обнаруживается пигмент бурого цвета (солянокислый гематин, или гемин).

Хронический гастрит – заболевание желудка, в основе которого лежат нарушения процессов регенерации слизистой оболочки желудка, дистрофические изменения эпителиоцитов, а также воспалительные, склеротические и атрофические изменения. В 1990 г. гастоэнтерологами была принята классификация хронического гастрита, получившая название Сиднейской системы, учитывающая этиологию, патогенез, топографию и особенности морфологической картины.

В 1994 г. F. Dixon и соавт. предложили шкалу гистологической визуализации для оценки изменений слизистой оболочки желудка. При этом оцениваются активность гастрита по наличию нейтрофильных гранулоцитов в инфильтрате, выраженность инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами, степень атрофии желёз и кишечной метаплазии, степень обсеменённости хеликобактерами. Каждый признак оценивают по его степени выраженности (слабой, умеренной и высокой). В 2015 году пересмотрены представления о гастрите типа В: помимо хеликобактеров в классификацию включены клебсиеллы, кишечная палочка, стрепто- и стафилококки и другие микроорганизмы. Не только бактерии, но и вирусы, и грибы могут играть роль этиологических факторов при хроническом гастрите.

Различают гастрит типа А, В, С, а также особые его формы (радиационный гастрит, гастрит при системных заболеваниях, эозинофильный, лимфоцитарный и другие формы). По патогенезу выделяют иммунный и неиммунный гастрит, по морфологической картине – атрофический и неатрофический.

Гастрит типа А – аутоиммунный гастрит, составляет около 20% в структуре хронического гастрита. Как самостоятельное заболевание встречается у детей и пожилых людей. По топографии он является фундальным, по морфологии – атрофическим. В активной стадии выявляются признаки аутоиммунной реакции в слизистой оболочке желудка – наличие лимфоцитарной инфильтрации с разрушением лимфоцитами эпителия желёз.

Гастрит типа В (бактериальный) обусловлен воздействием на слизистую оболочку желудка бактерий Helicobacter pylori (HР). НР – грамотрицательные S-образные бактерии с 4−5 жгутиками на одном из полюсов. Обычно НР располагаются в антральном отделе под слоем слизи, могут прикрепляться к эпителиоцитам с помощью жгутиков. Они вырабатывают уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака и углекислого газа. На этом основан ряд инвазивных и неинвазивных диагностических тестов для выявления НР.

Установлена связь инфекции НР с хроническим гастритом, язвой ДПК (100%), желудка (85–90%), раком желудка (45–55%), лимфомой желудка. Принято выделять ульцерогенные и канцерогенные штаммы НР. В качестве профилактики рака желудка в настоящее время рассматривается проблема эрадикации НР. После успешно проведенного лечения признаки атрофии желёз в слизистой оболочке исчезают. «Золотым стандартом» диагностики НР считается морфологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки и гастробиоптатов.

Гастрит типа С (рефлюкс-гастрит) развивается при рефлюксе дуоденального содержимого в желудок. Среди механизмов развития гастрита типа С ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина желчи. Наиболее часто он развивается после операций на желудке. Морфологическое исследование гастробиоптатов свидетельствует о перестройке слизистой оболочки желудка: она приобретает картину слизистой оболочки кишечного типа.

 

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически текущее заболевание, основным проявлением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или ДПК (первичная язва). Выделяют также вторичные (симптоматические) язвы при эндокринных заболеваниях, расстройствах кровообращения, хронических инфекциях (туберкулёзе, сифилисе), при воздействии ряда лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов). Образованию язвы предшествует эрозия – поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки без разрушения мышечной пластинки.

Микроскопически в дне эрозии обычно обнаруживается солянокислый гематин. Следующей стадией является формирование острой язвы, которая имеет неправильную форму, мягкие неровные края. Хроническая язва обычно единичная, имеет округлую или овальную форму и различные размеры – от нескольких миллиметров до 5−6 см. Глубина её может достигать серозной оболочки. Край, обращённый к пищеводу, обычно нависает, а противоположный (со стороны привратника) – пологий, имеет вид террасы. Это обусловлено смещением слизистой оболочки при перистальтике. В стадии обострения в дне язвенного дефекта выявляется четыре слоя: экссудат, фибриноидный некроз, грануляционная ткань, слой фиброзной ткани, содержащий сосуды с утолщенными стенками и нервные стволики.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии течения заболевания. В период обострения язвы в области дна дефекта определяются фибринозно-гнойный экссудат, широкая зона фибриноидного некроза, затем грануляционная ткань и грубоволокнистая соединительная ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения в дне язвы, но и признаки гастрита в краях дефекта, фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в просвете, а также мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани в дне язвы. В период ремиссии в дне язвы расположена рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку.

При язвенной болезни желудка и ДПК могут развиться осложнения, наиболее частыми из которых являются перфорация с развитием перитонита, кровотечение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцовый стеноз привратника и ДПК, а также малигнизация.

 

Рак желудка

 

Рак желудка занимает в России 3-е место у мужчин и 5-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований.

Предраковыми состояниями в желудке являются аденома (аденоматозный полип) желудка, хроническая язва желудка. В развитии рака желудка имеет значение также инфекция HP. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARC) причислило НР к канцерогенам I группы, т.е. к факторам с доказанной онкогенной активностью для человека.

По современным представлениям, рак желудка часто развивается на фоне хронического атрофического гастрита, проходя ряд стадий (каскад Correa). Предраковыми изменениями являются дисплазия (неоплазия) желёз слизистой оболочки желудка и кишечная метаплазия. Целесообразно выделение «раннего рака желудка». Он характеризуется ростом опухолевой ткани лишь в пределах слизистой оболочки. Пятилетняя выживаемость при своевременном выявлении раннего рака составляет 90–95%.

В зависимости от локализации выделяют опухоли пилорического отдела, малой кривизны, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка. При поражении всех отделов желудка говорят о тотальном раке. 75% случаев карцином желудка приходится на пилорический отдел и малую кривизну. Опухоли с преимущественно экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, грибовидный и все опухоли с изъязвлением (первично язвенные, блюдцеобразные и рак-язва). При диффузной и инфильтративно-язвенной формах рака характер роста преимущественно эндофитный. Кроме того, существуют формы рака со смешанным характером роста – экзо- и эндофитным. Самым распространенным гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Выделяют также перстневидноклеточный, железисто-плоскоклеточный, мелкоклеточный, нейроэндокринный и ряд вариантов недифференцированного рака.

Рак желудка даёт метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Первые лимфогенные метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах (лимфоузлах большой и малой кривизны желудка). В последующем развиваются отдалённые метастазы в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные, паховые и др. Рак желудка может также давать метастазы лимфогенным путём в оба яичника (рак Крукенберга), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы), в надключичный лимфатический узел слева (метастаз Вирхова). Гематогенные метастазы рак желудка даёт в печень, реже в легкие, головной мозг, почки.

Болезни кишечника

 

Среди болезней кишечника наиболее часто встречаются ишемическая болезнь, воспалительные заболевания (энтериты, колиты), аппендицит и злокачественные опухоли. В последние годы большое внимание уделяется также изучению целиакии у детей и взрослых.

Воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Заболеваемость в развитых странах составляет 60–80% случаев на 100 000 населения. Неспецифический язвенный колит начинается в прямой кишке. При остром колите складки слизистой оболочки утолщены, покрыты слизью и фибрином. Язвы и эрозии расположены беспорядочно, имеют различные размеры и неправильную форму. Характерным проявлением данного варианта колита является формирование псевдополипов. В микроскопической картине преобладают воспалительные изменения, формируются крипт-абсцессы, при вскрытии которых образуются язвенные дефекты. При хронической форме колита преобладают склеротические изменения, кишка резко деформирована.

Болезнь Крона характеризуется преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит). У детей заболевание может начинаться с поражения желудка. Встречается также ректальная форма болезни Крона. Характерна макроскопическая картина изменений: встречаются щелевидные язвенные дефекты, слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую. Микроскопические изменения характеризуются развитием продуктивного воспаления, у 50% больных обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с гигантскими клетками типа клеток Пирогова−Лангханса.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, имеющее характерную клиническую картину. Осложнения острой формы аппендицита играют ведущую роль в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие «острый живот». По течению различают острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит. Причину его связывают с сосудистыми, нейрогенными, механическими факторами, обусловливающими обтурацию отростка каловыми массами, реже – гельминтами или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в отростке, приводит к нарастанию сосудистых расстройств, воспалению. Выделяют четыре морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный. Флегмонозный и гангренозный являются деструктивными формами аппендицита.

Простой аппендицит характеризуется выраженным полнокровием сосудов, стазами в капиллярах и венулах, отёком и диапедезными кровоизлияниями.

Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования простого. При этом прогрессируют дисциркуляторные изменения, отросток макроскопически выглядит увеличенным, а серозная оболочка тусклая и полнокровная. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.

Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выраженной картиной: отросток увеличен, серозная оболочка тусклая, покрыта плёнкой фибринозного экссудата. На разрезе просвет заполнен гноем, стенка утолщена. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная инфильтрация всех слоев стенки отростка разрушающимися нейтрофильными гранулоцитами, полнокровие сосудов, кровоизлияния.

Гангренозный аппендицит является следствием флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и её сосуды, прежде всего артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен, серозная оболочка его тусклая, с багрово-синюшными пятнами. При микроскопическом исследовании видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами, обширные кровоизлияния, обширные очаги некроза слизистой оболочки. В некротическом детрите определяются колонии микроорганизмов.

Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при его деструктивных вариантах. Наиболее частым из них является перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации (мутиляция отростка) или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии приводит к гангренозному аппендициту, а воспаление с аппендикулярной вены может перейти на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени.

Колоректальный рак занимает 2-е место среди причин смертности от новообразований в США и Западной Европе. В 75% случаев колоректальный рак развивается из полипов. Их удаление является профилактикой развития рака. К предраковым состояниям относятся также идиопатические воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Колоректалкный рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается в 9, 5–16, 5%, а на фоне болезни Крона − в 0, 4–0, 8%. Рак толстой кишки может локализоваться в любом её отделе, но чаще в прямой и сигмовидной кишке, реже в слепой кишке, а также в печёночном и селезёночном углах ободочной кишки.

По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и переходные формы рака. К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и грибовидный, к эндофитным – язвенный и диффузно-инфильтративный, к переходным – блюдцеобразный рак. Опухоли проксимальных отделов чаще растут экзофитно, имеют полипозную и грибовидную форму и не вызывают непроходимости. Они часто осложняются кровотечением (мелена) и кишечной непроходимостью.

Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют аденокарциному, слизистый рак (муцинозную аденокарциному), перстневидно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный), недифференцированный и неклассифицируемый рак.

Колоректальный рак метастазирует в регионарные (параректальные) и отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование чаще всего наблюдается в печень, реже − в лёгкие и кости. Возможно также развитие канцероматоза брюшины.

 

 

Л екция 8. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

 

Печень активно участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, витаминов и ряда микроэлементов. Поражения печени могут быть обусловлены метаболическими, токсическими, инфекционными факторами, а также нарушениями кровообращения. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью прижизненного морфологического исследования – биопсии печени. В печени при действии различных повреждающих факторов развиваются различные морфологические изменения: дистрофии, некроз, воспаление, нарушения регенерации, фиброз. В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие основные группы заболеваний: гепатозы, гепатиты, цирроз и опухоли.

Гепатозы – это состояния, в основе которых лежат альтеративные изменения наследственного или приобретенного характера. Различают острый и хронический гепатоз. Наследственные гепатозы представлены диспротеинозами, гликогенозами, липодистрофиями.

Острый гепатоз – массивный некроз печени, проявляющийся клинически нарастающей печёночной недостаточностью. Причинами его развития являются интоксикации экзо- или эндогенного характера.

Первый период (стадия желтой дистрофии) продолжается в течение 7−10 дней. Печень несколько увеличена, дряблой консистенции, серовато-жёлтого цвета. Микроскопически при этом преобладает жировая дистрофия.

Второй период (стадия красной дистрофии) развивается на 2−3-й неделе. Печень при этом уменьшается, приобретает оранжевый или серовато-красный цвет. Выявляются обширные некрозы, выраженное полнокровие синусоидов, обилие макрофагов, фагоцитирующих жиробелковый детрит. Около 50% больных погибают от печеночной или печеночно-почечной недостаточности. У остальных со временем развивается постнекротический цирроз печени.

Хронический жировой гепатоз (стеатоз печени) развивается при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, ожирении, дефиците липотропных факторов в диете. Чаще всего в практике встречается стеатоз печени алкогольной этиологии. Фактором риска развития стеатоза является употребление алкоголя в дозе, превышающей 40−60 г ежедневно для мужчин и 20 г для женщин в течение длительного времени. Различают пылевидное, мелко- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов. Процесс является обратимым, и при прекращении употребления алкоголя резорбция жира осуществляется через 6−8 недель. Печень при этом увеличена в размерах, дряблой консистенции, с желтоватым оттенком окраски на разрезе («гусиная печень»). Со временем (через 10−12 лет у мужчин и через 5−6 лет у женщин) развивается мелкоузловой цирроз печени.

Гепатит. Термином «гепатит» обозначают воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (осложнения или проявления других заболеваний).

По этиологии среди первичных гепатитов различают вирусный, токсический (алкогольный, лекарственный) и аутоиммунный.

По течению они могут быть острыми (до 6 мес.) и хроническими (более 6 мес.).

Существует несколько клинико-морфологических форм гепатитов:

1) циклическая желтушная;

2) безжелтушная;

3) субклиническая (инаппарантная);

4) молниеносная, или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов);

5) холестатическая (с вовлечением и процесс мелких желчных протоков).

Острые гепатиты. Среди острых гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный.

Вирусные гепатиты. В настоящее время известно 5 основных гепатотропных вирусов, которые обозначаются буквами латинского алфавита от А до Е. Идентифицированы также вирусы F, ТТV, вызывающие парентеральный гепатит. В течении вирусных гепатитов выделяют четыре периода: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период разгара и 4) реконвалесценции.

Вирусный гепатит А. Заболевание характеризуется фекально-оральным механизмом инфицирования. Инкубационный период составляет 15−40 дней. Репликация вируса происходит в гепатоцитах, которые повреждаются вследствие цитопатического действия вируса, что лимитирует инфекционный процесс и обусловливает выздоровление большинства больных.

Гепатиты В, С и D имеют парентеральный и половой механизмы инфицирования. Вирус гепатита В (НВV) содержит ряд вирусных антигенов: НBsAg – поверхностный («австралийский») антиген, HBcAg – сердцевинный антиген (cor-антиген), HBeAg – маркер репликации вируса, HBxAg наименее изучен, он, возможно, обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени. Вирусный гепатит С вызывает вирус семейства Flaviviridae.

Патогенез инфекции, вызванной НСV. Имея тропизм к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вирус С, как и вирус В, может «ускользать» от действия клеток иммунной системы, способен длительно персистировать в организме человека и вызывать хронический гепатит. Вирусный гепатит С характеризуется субклиническим течением острых форм, заболевание клинически проявляется обычно в форме хронического гепатита или цирроза, что послужило поводом называть его «ласковым убийцей». Вирус гепатита D (дельта) самостоятельно не способен поражать гепатоциты; заболевание протекает в форме супер- или коинфекции при совместном параллельном или последовательном заражении вирусом гепатита В.

Макроскопически печень увеличена в размерах, приобретает красноватый оттенок. Гистологически в ткани печени определяются некрозы гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, перипортальными, центрилобулярными, мостовидными, субмассивными и массивными. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Часть гепатоцитов разрушается путём апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в дольках выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами и макрофагами, отмечаются гиперплазия и очаговая пролиферация купферовских клеток.

Хронические гепатиты. Современная классификация хронического гепатита рекомендована Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994) и учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания. По этиологии выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. В последние годы многие гепатологи считают необходимым включить в перечень этиологических факторов также алкоголь. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь. Порой такая разнообразная клиническая картина маскирует патологию печени.

Гистологически хронический гепатит В характеризуется гидропической и баллонной дистрофией гепатоцитов, наличием телец Каунсильмена, некрозами гепатоцитов, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, а также фиброзом портальных трактов. Характерны также прямые маркеры НВV-инфекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов). Хронический гепатит С характеризуется сочетанием жировой и белковой дистрофии гепатоцитов, наличием апоптозных телец, преобладанием перипортальных скоплений лимфоцитов и образованием лимфоидных фолликулов в портальных трактах, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, расположением лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, поражением желчных протоков.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) имеет тяжёлое хроническое течение. Его этиология не установлена. Заболевание развивается в 70% случаев у молодых женщин. Серологические маркеры вирусных гепатитов при этом отрицательные, но в сыворотке крови определяются антинуклеарные и антимитохондриальные антитела. Морфологическая картина характеризуется наличием лимфогистиоцитарных инфильтратов с многочисленными плазматическими клетками, а также появлением в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов может выходить в первую зону ацинуса, разрушая пограничную пластинку, образуя перипортальные или ступенчатые некрозы. Активное течение АИГ приводит к развитию мелкоузлового цирроза печени.

Алкогольный гепатит развивается после 3−5 лет систематического употребления алкоголя. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида – основного метаболита этанола. Макроскопически печень имеет пестрый вид, размеры несколько увеличены. При гистологическом исследовании заболевание проявляется жировой и баллонной дистрофией гепатоцитов, появлением алкогольного гиалина (телец Маллори), наличием нейтрофильных гранулоцитов в составе полиморфноклеточного инфильтрата (нейтрофилы накапливаются, главным образом, вокруг погибающих гепатоцитов, особенно с алкогольным гиалином), развитием соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах. При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени, что наблюдается у 30−40% больных алкогольным гепатитом. Неблагоприятными прогностическими факторами являются продолжающееся злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусами гепатита В и/или С.

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным фиброзом и деформацией органа, нарушением долькового строения паренхимы печени, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией в паренхиме и строме.

В зависимости от этиологии различают наследственный и приобретенный цирроз.

Среди приобретенных форм цирроза печени выделяют токсический, чаще алкогольный цирроз печени (30−35%), вирусный (15−20%), реже встречаются билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный циррозы печени.

Наследственные формы цирроза развиваются при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности альфа-1-антитрипсина.

По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом они не превышают 3 мм, при крупноузловом могут достигать нескольких сантиметров).

Гистологически различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов ткани печени. В участках некроза происходит коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широких соединительнотканных прослоек и фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен.

Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), нередко в исходе фульминантной формы вирусного гепатита В, массивных некрозов печени при токсических повреждениях. При макроскопическом исследовании печень плотная, поверхность её крупноузловая. Гистологически определяются крупные ложные дольки, окруженные соединительной тканью, в которой обнаруживаются сближенные триады.

Для постнекротического цирроза печени характерно развитие ранней печеночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия присоединяется позднее.

Портальный цирроз печени формируется вследствие разрастания в дольках фиброзных септ из портальных трактов или центральных вен, что ведет к появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной (чаще гепатит С) этиологии.

Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани.

Микроскопически выявляются мелкие ложные дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков. Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение нескольких лет). Для него характерно раннее появление признаков портальной гипертензии и позднее развитие печеночно-клеточной недостаточности.

Характерным признаком цирроза печени является синдром портальной гипертензии, клинически проявляющийся асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом, активно функционирующими портокавальными и каво-кавальными анастомозами («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода и желудка, наличие геморроя). Осложнениями цирроза печени являются печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены. На фоне цирроза у ряда больных развивается первичный рак печени.

Опухоли печени. Различают первичные и вторичные опухоли печени. Доброкачественные опухоли печени (аденомы, гемангиомы) встречаются редко (около 5%). Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически она имеет вид красновато-синюшного инкапсулированного губчатого узла, локализующегося под капсулой. Гистологически опухоль образована тонкостенными кровеносными сосудами с резко расширенным просветом, разделенными тонкими соединительнотканными перегородками. Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома (гепатома) – опухоль, нередко развивающаяся у молодых женщин при применении оральных контрацептивов. Гистологически опухоль состоит из крупных зрелых гепатоцитов, образующих трабекулы и тубулярные структуры.

Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой (печеночно-клеточным раком), в 5–10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (рак из эпителия желчных протоков). Реже встречаются эмбриональные (гепатобластома) и мезенхимальные (ангиосаркома и др.) опухоли. Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена узлом сероватого или зеленоватого цвета. При гистологическом исследовании опухоли выявляются крупные полиморфные гепатоциты, участки некроза, кровоизлияния, иногда холестаз. Опухоль характеризуется инвазивным ростом, особенно типична инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Холангиоцеллюлярный рак макроскопически имеет вид плотного белесоватого или зеленоватого узла. Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием.

Вторичные опухоли печени могут быть представлены инфильтрацией опухолевой тканью из соседних органов или метастатическим ее поражением. Чаще всего в печень метастазируют карциномы желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, почек. Встречаются также метастатические поражения печени при меланоме, саркомах различного генеза.

 

Л екция 9. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

 

Заболевания почек известны с древних времен. Начало их систематического изучения было положено в 1827 г. Ричардом Брайтом, установившим, что общая водянка, развивающаяся одновременно с выделением белка в моче, зависит от первичного поражения почек. Большое значение в современной нефрологии имеет использование биопсий почек с применением гистохимических, иммунологических методик, электронной микроскопии, что способствует пониманию существа заболеваний, их патогенеза, выбора адекватного лечения.

Основная функция почек – выделительная, удаление из крови продуктов обмена; кроме того, они несут функцию регуляции постоянства состава плазмы крови, функцию регуляции артериального давления, обменную, эндокринную.

Структурно-функциональная единица почек – нефрон (канальцы с петлей Генле, почечное тельце – клубочек). Клубочки являются главным фильтрационным органом. Клубочек построен из капилляров, расположенных среди мезангиума (волокнистые структуры и клетки-мезангиоциты). Стенка капилляров состоит из 1) эндотелия, 2) базальной мембраны (БМ), 3) подоцитов (эпителий с отростками «насасывающими» мочу в капсулу). Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием – нефротелием.

Почечная реабсорбция осуществляется в дистальных и проксимальных отделах канальцев. При любой патологии базальной мембраны клубочков происходит повышенная фильтрация белка, а если эпителий канальцев не успевает их резорбировать, возникает протеинурия. Это свидетельствует о тесной связи клубочков и канальцев, так же как и их общее кровоснабжение. Поэтому повреждение одной из структур почти всегда вторично вызывает поражение дугой.

Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Клиническая классификация – синдромологическая (гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная и др.). Наиболее широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек (В.В. Серов и соавт.). Согласно этому принципу выделены следующие группы: гломерулярные болезни (гломерулопатии), тубулопатии, стромальные заболевания, болезни связанные с поражением сосудов.

Гломерулярные болезни – болезни с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии они могут быть приобретенными и наследственными, по характеру патологического процесса – воспалительные и дистрофические (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены в основном гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом (ФСГГ), приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), «болезнь малых отростков подоцитов» (липоидный нефроз).

 

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

 

Гломерулонефрит (ГН) − это заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, олигурия) и внепочечными симптомами (артериальная гипертония, отеки, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, уремия). Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанные формы гломерулонефритов.

Классификация. По нозологическому критерию – первичный и вторичный. При первичном ГН почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, при вторичном – почки повреждаются в результате какого-либо общ