Предраковы заболевания молочной железы

К предраковым заболеваниям молочной железы относят узловую и диффузную форму мастопатии, кисты, фиброаденому. Термин "мастопатия" объединяет большую группу заболеваний молочной железы общих по этиологии и патогенезу, и являющихся дисгормональными пролифератами. Сущность процесса заключается в разрастании соединительной фиброзной ткани, а также в одновременной гиперплазии эпителиальной, железистой ткани.

Диффузная форма мастопатии проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, усиливающимися перед менструацией и исчезающими после них, нагрубанием молочных желёз, появлением диффузных уплотнений. Уплотнения в молочных железах не имеют чётких границ, часто определяется зернистость железистой ткани. Нередко поражаются обе молочные железы, при осмотре больной в горизонтальном положении наступает размягчение и уменьшение уплотнений. Циклический характер болей, изменение размеров и консистенции поражённых участков железы в зависимости от фаз менструального цикла являются типичными для этой формы заболевания.

Мастопатия относится к наиболее широко распространённым заболеваниям у женщин и включает в себя различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной способностью молочной железы является сложность чёткой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но и у одной и той же, в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и даже периода менструального цикла.

Мастопатия представляет собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную, даже запутанную клиническую и морфологическую картину, что затрудняет процесс верификации и отнесения патологии молочных желёз у конкретной пациентки к какой либо строго очерченной форме заболевания. Так в настоящее время молото встретить более 30 терминологических обозначений мастопатии (кистозная, кистозный фиброаденоматоз, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, болезнь Вельяминова, болезнь Минца, дисгормональная гиперплазия, фиброзно-кистозная мастопатия, истерическам опухоль, фиброзно-кистозная болезнь и др.) По гистологической классификации ВОЗ (1984) мастопатия определяется как кистозно-фиброзная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Пролиферация эпителия в большинстве случаев начинается в терминальных протоках — гиперпластические изменения экстрадольковых (протоковая гиперплазия) и/или внутридольковых (дольковая гиперплазия) протоков. Патогенез мастопатии сложен и многообразен. На современном уровне знания о развитии дисгормональных гиперплазий молочных желёз данную патологию необходимо рассматривать не как единую нозологическую единицу, а скорее как синдром, являющийся следствием самых разнообразных нарушений как на уровне самих молочных желёз, так и на уровне организма в целом. А поэтому создание единой модели патогенетической терапии, позволяющие дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных методов лечения мастопатии, сталкивается с определенными трудностями. Со времён Реклто (1885) и Вельяминова (1912) до наших дней сохранились диаметрально противоположные точки зрения на эффективность тех или иных терапевтических установок.

Но в основе любого лечения должен быть точно поставленный диагноз, базирующийся на анализе патогенетических факторов, учитывающий широкий спектр клинических проявлений, данные анамнеза. эндокринного, неврологического, терапевтического, гинекологического статуса, гормонального фона, психоэмоционального состояния и др.

В настоящее, время не подвергается сомнению то положение, что при лечении больных мастопатией ведущее место должен занимать системный подход. Он должен охватывать всё многообразие факторов, способных привести к мастопатии, учитывать все особенности гормонального обмена и процессов метаболизма в целом, базироваться на знании личностных особенностей и связывать эти особенности с окружающей средой, с психологическим климатом на работе, с индивидуальными нюансами семейных отношений.

Исходя из вышесказанного, прежде чем приступить к собственно медикаментозному лечению больных мастопатией, необходимо по возможности устранить или хотя бы свести к минимуму внешние неприятные воздействия на нервно-психическую сферу (урегулирование межличностных внутриссмеиньгх, профессиональных и т.д. взаимоотношений, большое значение имеют гармоничные сексуальные отношения), по возможности устранить профессиональные вредности, избавиться от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, переедание).

Помимо того, что само снижение калорийности потребляемой пищи уменьшает риск возникновения опухолей, особое значение придаётся снижению содержания в пище животного жира и мясных продуктов, так как установлено, что диета, содержащая значительное колличество выше указанных продуктов приводит к снижению содержания в крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов. Такой гормональный дисбаланс может способствовать гиперплазии эпителия молочных желез. Только исключением из питания чая, кофе, шоколада и тонизирующих напитков (то есть продуктов, содержащих метилксантины) у ряда пациенток удаётся добиться регрессии патологических изменений молочных желез. Этот факт объясняется изменением обмена циклических нуклеотидов стимулирующих рост и деление клеток.

По мнению ряда учёных, путём влияния на различные ферменты, усиления защитных сил организма, возможно предупредить развитие опухолей. К таким средствам относятся витамины А, Е, С, рибофлавин, пиридоксин, никотинамид, а также такие микроэлементы, как Se, Fe, Zn, Cu, Mn, содержание которых в пище должно быть достаточным.

Узловая форма мастопатии встречается в возрасте 30-49 лет, проявляется в виде одиночного или множественных узлов в одной или обеих молочных железах, не исчезающих с началом менструаций. Опухолевидные образования в железе определяются чётко в положении стоя, исчезают при исследовании в горизонтальном положении. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестаёт определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отсутствуют. В зависимости от преобладания железистой или соединительной ткани различают фиброзно-кистозную, фиброзную, железистую форму мастопатии.

Кисты молочной железы проявляются в виде образования округлой формы с гладкой поверхностью, эластической консистенции, не связанные с подлежащими тканями.

Внутрипротоковая папиллома (болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца, кровоточащая молочная железа) локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и за ареолой. При пальпации можно определить уплотнения в виде продолговатого тяжа или округлого эластического образования при надавливание на которое появляется отделяемое из соска зеленоватого или кровянистого цвета. Папиллома представляет собой разрастания эпителия внутри расширенного выводного протока. Основной симптом выделения из соска.

Фиброаденома наблюдается в возрасте до 30 лет, иногда у молодых девушек. Могут быть одиночные и множественные фиброаденомы. При пальпации определяется как чётко очерченный, плотный, округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийся в ткани железы. Кожа над узлом не изменена. Размеры различные, иногда занимают большую часть молочной железы, деформируют её.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы:

· Интраканаликулярные - с преобладанием разрастаний соединительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей.

· Периканаликулярные - с паралельным разрастанием эпителиальной ткани и эпителия, который образует железистые трубочки, имеются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

· Листовидные (филлоидные) - растут быстро, достигают больших размеров, на разрезе имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При микроскопическом исследовании видны разрастания соединительной ткани богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролифирирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

Предрак представлен патологиями, проявляющимися схожей клинической симптоматикой:

· Мастопатия. Это заболевание соединительнотканных волокон, из которых состоит молочная железа. Она сопровождается потерей формы груди, сопровождающейся нарушением оттока секрета — женского грудного молока.

· Фиброаденома. Это доброкачественное новообразование, характеризующееся появлением уплотнений в разных квадрантах органа. Опухоль не болит и может быть случайно выявлена при ультразвуковом исследовании.

· Кистозные образования. Они имеют стертые клинические симптомы — не болят и никак себя не проявляют. Изредка наблюдается флуктуация — ощущение жидкости в груди.

Мастопатия и ее риски

Мастопатия проявляется у женщин после родов, так как грудь меняет форму и происходит смена гормонального фона.

Это предраковое состояние молочной железы, которое характеризуется изменением формы органа и его дисфункцией. Патология обусловлена тем, что после родов гормональный фон женщины резко меняется. У нее падают эстрогены, а на смену им продуцируются гормоны, которые отвечают за выработку женского грудного молока. Образовавшийся гормональный дисбаланс провоцирует растяжение соединительнотканных волокон и потерю грудными мышцами упругости и формы. Грудь обвисает, становится плоской и возобновляет форму, только когда ее железы наполняются секретом. Воспалительные процессы редко сопровождают заболевание, но при этом в мастоцитах могут образовываться генные и хромосомные мутации, провоцирующие перерождение клеток.

Кисты молочной железы

Эти структуры, являющиеся полостями, заполненные экссудатом, длительное время никак себя не проявляют. Они заметны только при ультразвуковом исследовании, когда визуализируются гиперэхогенные затемнения округлой формы. Они наиболее редко перерождаются в злокачественные новообразования, поскольку не содержат специфического клеточного пула, способного мутировать. Но если вследствие нарушения оттока появляется застой молока, кистозные полости способны инфицироваться, воспаляться и переходить в раковые новообразования, которые часто дают метастазы.

Фиброаденоматоз паренхимы

Чаще всего предрак возникает в виде доброкачественных новообразований, заполняющих большую часть железы — фиброаденом. Аденома может возникать также в простате, поджелудочной, щитовидки и других органах, которые имеют эндокринные функции. Специфические клетки женской груди, продуцирующие молоко после рождения ребенка, также обладают этими свойствами. Кроме того, их очень много, а значит вероятность спонтанных мутаций повышается. Как и аденоматозные образования в других эндокринных органах, эти структуры в груди длительное время не болят и не проявляются явной клинической симптоматикой. Поэтому первичный диагноз преимущественно определяется при прохождении планового осмотра у гинеколога или врача женской консультаци

Способы лечения

В зависимости от патологии, которая поражает орган, специалист принимает решение о целесообразности операции.

Для терапии мастопатии проводится оперативное вмешательство с коррекцией и подтяжкой. Менее действенной терапевтической методикой является ношение специального поддерживающего белья. Фиброаденомы редко лечат оперативно, поскольку они не составляют эстетического дискомфорта. Но женщина с таким диагнозом обязательно должна наблюдаться у гинеколога. Кистозные образования также относительно безобидные. Но если они достигают большого размера, а концентрация их критически увеличивается, то прибегают к помощи хирурга. Из лекарственных препаратов предпочтение отдают комбинированным оральным контрацептивам, являющимся гормонами. Эти медикаментозные средства позволяют нормализовать гормональный фон женского организма, который был подвержен дисфункциональным нарушениям.

 

 

3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы – это злокачественное образование в форме бугристого плотного узла, поражающее протоки или железистый и эпителиальный слои органа, разрушающее поджелудочную железу и быстро метастазирующее в соседние ткани. В 75% случаев рак поражает головку поджелудочной железы. В 15% – тело железы, в 10% – хвост. Поджелудочная железа осуществляет пищеварение и является регулятором уровня сахара в крови посредством выработки глюкагона и инсулина. Статистика свидетельствует о росте заболеваемости раком поджелудочной железы. Эта болезнь занимает 10 место в мире по количеству больных и 4 место по количеству случаев летального исхода онкологии.

0 стадия. Процесс образования онкологии запущен: несколько клеток мутировали. Эти клетки находятся в слизистой оболочке поджелудочной железы. Если их обследовать с помощью медицинских методов и удалить, удастся купировать процесс в начальной стадии. В противном случае мутировавшие клетки покинут слизистую оболочку поджелудочной железы и прорастут в пищеварительный орган. Симптоматика злокачественного процесса на начальной стадии отсутствует. 1 стадия. Онкология не нарушает внешний вид железы в силу малого размера. Стадия подразделяется на два этапа. 1А: Стадия протекает без метастазов. Опухоль находится в пределах поджелудочной железы. Размер не превышает 2 см в диаметре. В качестве симптомов пациенты отмечают расстройства пищеварения. Если опухоль расположена в теле либо хвосте железы, появляются признаки эндокринных онкологий. 1Б: Размер опухоли больше 2 см, но она не выходит за границы поджелудочной железы. Если локализована в головке железы, отмечается лёгкая желтушность кожных покровов. Сопутствующими симптомами являются тошнота и жидкий стул. Как и на стадии 1А, появляются признаки эндокринных онкологий. 2 стадия. Подразделяется на две подфазы. 2А: Начинается метастазирование в желчевыводящий проток и двенадцатиперстную кишку, размер не превышает 4 см. Присутствует симптоматика эндокринных опухолей. 2Б: Опухоль увеличивается в размерах и метастазирует в лимфатические узлы. При этом лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. Пациенты жалуются на сильные боли в животе, потерю веса, жидкий стул, рвоту. Присутствует симптоматика эндокринных опухолей. 3 стадия. Метастазы распространяются в желудок, селезёнку, толстый кишечник, возможны в нервы и сосуды. На 3 стадии возможно поражение лимфоузлов. При метастазах в костную ткань человек испытывает боли, похожие на радикулит. При метастазах в лёгкие появляется кашель с кровавой мокротой, одышка. Проявление их в почках обнаруживается отёками ног, болями в пояснице, повышением артериального давления. Анализ мочи выявляет повышенное содержание эритроцитов. 4 стадия. Опухоль распространяется по системам и органам, в результате появляются признаки онкологической интоксикации. Симптоматика этой стадии поражает агрессивным характером.

Болевой синдром на 4 стадии приобретает выраженный характер в результате воздействия раковых клеток на нервные окончания. Пациенты не могут уснуть, не приняв болеутоляющее средство. Боли нарастают. Принятие позы эмбриона несколько облегчает их течение. Если сначала избавиться от боли удаётся с помощью парацетамола и других ненаркотических веществ, то теперь на некоторое время заглушить ощущения способны исключительно опиаты. В результате катастрофического нарушения работы желудочно-кишечного тракта отмечается истощение организма. Селезёнка увеличивается в размерах – выполнять полноценно иммунофункцию и качественно фильтровать кровь орган уже не может. Анализы крови показывают скопление токсинов. На фоне метастазов возникает непроходимость кишечника. В брюшной полости скапливается до 20 литров жидкости, что обусловлено метастазами. Вторичные опухоли образуются в лимфатических надключичных узлах. Метастазы в лимфатических узлах приводит к тому, что клетки ткани умирают, образуется жировой подкожный некроз. В венах образуются сгустки крови, вызывающие закупорку вен и приводящие к такому заболеванию, как мигрирующий тромбофлебит.

4. Ситуационная задача

Больной С., 64 лет, доставлен машиной скорой помощи в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе через 15 - 20 минут, неоднократную рвоту, не отхождение стула и газов. Болен 6 часов, ранее не лечился. При осмотре живот равномерно вздут, перистальтика кишечника усилена, звучная. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются чаши Клойбера. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Выполнена экстренная операция. Обнаружена опухоль сигмовидной кишки размерами 6х6 см, полностью перекрывающая ее просвет, прорастающая серозную оболочку, увеличенные плотные лимфатические узлы в брыжейке по ходу сигмовидной артерии, по виду метастатические Приводящий сегмент ободочной и тонкой кишки резко расширен, переполнен кишечным содержимым. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии другой патологии в брюшной полости не выявлено.

Вопросы: Определите диагноз заболевания. Какой вид хирургической операции должен быть выполнен?

ОТВЕТ Учитывая наличие стенозирующей опухоли сигмовидной кишки, прорастающей её серозную оболочку, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, то, что наиболее часто отдалённые метастазы при колоректальном раке локализуются в печени, а она не поражена, можно поставить предварительный диагноз: рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1-2M0, осложнённый острой кишечной непроходимостью.

Оптимальным вмешательством на фоне острой кишечной непроходимости будет выполнение обструктивной резекции сигмовидной кишки (операции Гартмана). Отводящий конец кишки должен быть ушит и оставлен в брюшной полости. Приводящий раздутый сегмент ободочной кишки следует вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса и вскрыть, выпустив наружу кишечное содержимое.

 

 

Билет 30.

Вопрос 1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения .

Лучевые реакции и повреждения – патологические изменения, возникающие в результате воздействия ионизирующей радиации при проведении лучевой терапии в ходе лечения онкологических заболеваний. Могут быть общими и местными, легкими и тяжелыми, острыми или отдаленными. Поражают различные органы и системы. Наиболее частым проявлением лучевых реакций становятся характерные воспалительные изменения. Симптомы определяются областью поражения. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, данных осмотра, КТ, МРТ, УЗИ, рентгенографии и других методик..

Профилактика лучевых повреждений включает рациональный выбор вида энергии излучения, учет особенностей распределения энергии в облучаемом объеме, а также распределение во времени, использование радиомодификаторов. К профилактическим мерам относятся обязательное лечение хронических сопутствующих заболеваний, назначение витаминов, ферментов, естественных или искусственных антиоксидантных препаратов. Местная профилактика предполагает не только лечение хронических процессов в органах, попадающих в объем облучения, но и дополнительное воздействие препаратами, улучшающими трофику тканей. Важным является лечение ранних лучевых реакций. Доказано защитное действие рационального использования радиомодикаторов

Лечение поздних лучевых повреждений. Лечение поздних лучевых повреждений кожи строится с учетом клинической формы повреждения Применяют стероидные и витаминизированные масла. При лечении лучевого фиброза используют рассасывающие препараты: диметилсульфоксид, лидазу, глюкокортикоиды. Иногда радикальное иссечению поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта.Для лечения поражений слизистой полости рта применяют естественные или искусственные антиоксидантные препараты:.В процессе лучевой терапии рака гортани целесообразно полоскание горла антисептическими средствами, ингаляции с противовоспалительными .В лечении лучевых пульмонитов наиболее эффективны применение ингаляций 15-20-процентного раствора диметилсульфоксида,.Лечение сердца проводят по общим принципам кардиологии

Для профилактики возникающей при облучении поддиафрагмальных отделов диареи рекомендуются вяжущие и абсорбирующие средства (вяжущий сбор, крахмал, активированный уголь, энтеросорбенты), а для ее купирования используется имодиум. Для снятия тошноты и рвоты эффективны антиэметики в сочетании с седативными препаратами и витаминами группы.

При лечении лучевых циститов и ректитов дополнение стандартных схем лечения облучением низкоинтенсивным лазером повысило эффективность лечения лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки..

Особое значение поддерживающей неспецифической лекарственной терапии должно придаваться при крупнопольном облучении. Для борьбы с панцитопенией назначают соответствующую гемостимулирующую терапию). Всем больным показано назначение антиагрегантов и средств, улучшающихмикроциркуляцию (трентал, курантил, теаникол, эскузан). Для купирования лучевых реакций эффективна также низкоинтенсивная системная лазертерапия..

 

Вопрос 2. Особенности дифференциальной диагностики рака легкого. Паранеопластические синдромы при раке легкого.

Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются:

1) рентгеноскопия;

2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;

3) бронхография;

4) КТ;

5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС);

6) ангиография;

7) торакоскопия;

8) медиастиноскопия;

9) МРТ;

10) искусственный пневмоторакс;

11) диагностическая торакотомия.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами,.

Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) \. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. \

Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХОЗЛ До ФБС использование бронхографии .РБС применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов, когда необходимо установить гистологический вариант..

Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет обнаружить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография: признаки поражения бронхов Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости..

МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально-диагностических задач при отсутствии указанной аппаратуры.

Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера.

Дифференциальную диагностику ЦРЛ следует проводить с такими заболеваниями, как инфильтративный туберкулез, фибрознокавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения - загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфомы, саркоидозБенье-Бека-Шауманна, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, и др.).

Паранеопластические синдромы (ПНС) — это клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

1. Эндокринопатии:

а) синдром Кушинга (эктопическая продукция АКТГ при мелкоклеточном раке)

б) синдром Швартца-Бартера (АДГ): мышечная слабость, тошнота; гипонатриемия, повышение натрия в моче

В) карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов): астматический приступ, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела (при карциноиде)

Г) гинекомастия (гонадотропин): увеличение грудной железы на стороне опухоли (при крупноклеточном раке)

Д) акромегалия (СТГ) (при карциноиде)

Е) гиперкальциемия (ПТГ): анорексия, тошнота, слабость, нарушение речи, полиурия

Ж) гипогликемия (инсулин): мышечная слабость, двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, тремор, ощущение голода

2. Нервные (нервно-мышечные) симптомы:

А) энцефалопатия: депрессия, деменция, снижение памяти, тревога, беспокойство

б) подострая дегенерация мозжечка: атаксия, головокружение, тремор, дизартрия

в) периферические нейропатии: слабость в конечностях, парестезии

г) автономная нейропатия: ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, нарушения потоотделения, кишечные расстройства

д) синдром Итона-Ламберта: слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии

Е) неврит зрительного нерва

Ж) полимиозит

3. Костные проявления:

А) синдром Мари-Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия): утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей, проявляющийся болью, гиперемией и припухлостью на уровне поражения. Появление синдрома может за несколько месяцев предшествовать диагнозу опухоли легкого.4. Гематологические симптомы:

А) анемия – у 20% больных

Б) эритроцитарная аплазия

В) лейкемоидные реакции

Г) тромбоцитоз  

Д) тромбоцитопения

Е) ДВС синдром

5. Кожные симптомы:

А) дерматомиозит - Эритема множественный себорейный кератоз

В) черный акантоз ,гиперпигментация

6. Прочие симптомы:

А) Анорексия и кахексия ,диарея