Методы диагностики опухолей молочной железы.

1. Опрос и методика физикального исследования

Осмотр:проверка бюстгальтера на следы выделений; сравнение размеров и симметричности молочных желез (при самоосмотре делается перед зеркалом); проверка состояния кожи: ее эластичности, равномерности цвета, наличия уплотнений, ямочек или бугорков; глубокое прощупывание молочных желез в положении стоя и лежа (исследование ведется от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, чтобы не пропустить увеличенные лимфатические узлы); обследование соска: изменение формы или цвета, наличие изъязвлений или трещин.

Исследование подвижности соска и симптом Прибрама: потянуть за оба соска одновремеено. Смещение соска- прорастание опухоли в выводной проток МЖ.

Симптом Кенига: отличить рак от локализованной мастопатии. Уплотнение междк тенором и гипотенором.

Пальпация подмышечных и подключичных лимфоузлов.

2. Лучевая диагностика молочных желез

3. Маммография.

4. Ультрозвуковое исследование: позволяет исследовать структуру, обнаружить диффузные и очаговые поражения, дифференцировать плотные и полостные по консистенции.

5. Пункция и секторальная резекция: обычной иглой, или специальная для забора столбика ткани « пункционный или дрель» спосрб забора.

Дополнительные методы обследования

1. Дуктография

2. Пневмокистография

3. Термография

4. Кт

Задача: Учитывая наличие пигментного образования на коже передней поверхности левой голени, увеличение его в размере и изменение формы за последние 6 месяцев, можно предположить, что у больного меланома кожи левой голени с возможными метастазами в паховые лимфатические узлы слева. Предварительно у больногопредположительно III стадия заболевания, которой соответствуют меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Для более точной диагностики необходимо дообследование. Дерматоскопия, УЗИ регионарных лимфатических узлов, брюшной полости,  рентгенография органов грудной клетки, пункционная биопсия паховых лимфоузлов.. Для выявления отдалённых метастазов показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии, МРТ и ПЭТ – КТ. Для выявления возможных метастазов в кости может быть выполнена сцинтиграфия c изотопом фосфора. Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы (в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяется глубина прорастания по Clark, и Breslow и митотический индекс.Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 40-45 ГР. Химиотерапия применяется при генерализации процесса, может быть дополнена иммунотерапией и использованием таргетных препаратов

 

Билет №20

1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) относится к неинвазивным методам исследования внутренних органов и их структуры. Осуществляется с помощью ультразвуковых волн.

Данный метод широко применяется:

- при первичной и дальнейшей диагностике различных заболеваний;

- при необходимости изучения динамики происходящих процессов, обнаружения рецидивов;

- для выбора стратегии терапии и принятии решения о необходимости оперативного вмешательства;

- для оценки результатов проведенного курса лечения.

К преимуществам УЗИ относится:

- полное отсутствие противопоказаний и негативного влияния на организм;

- мобильность данного метода диагностики;

- возможность его многократного применения;

- высокая достоверность и низкая стоимость исследования.

- возможность наблюдать функциональное состояние органов и тканей. Эластография - это режим цветового кодирования участков ткани с различной плотностью.

A-режим (англ. amplitude).Методика даёт информацию в виде одномерного изображения, где первая координата — это амплитуда отраженного сигнала от границы сред с разным акустическим сопротивлением, а вторая — расстояние до этой границы.

B-режим (англ. brightness).Методика даёт информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние. M-режим (англ. motion).Методика даёт информацию в виде одномерного изображения, вторая координата заменена временной. По вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной — время. Используется режим в основном для исследования сердца.

Доплерография.Сущность эффекта состоит в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с изменённой частотой. Этот сдвиг частоты пропорционален скорости движения лоцируемых структур — если движение направлено в сторону датчика, то частота увеличивается, если от датчика — уменьшается.

Основные клинические проявления и особенности дифференциальной диагностики рака ободочной и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли. Осложнённый колоректальный рак. Закономерности метастазирования колоректального рака.

Клинические формы.

- Токсико-анемическая;

- Обтурационная: приступообразные боли в животе, урчание, усиленная перистальтика, задержка стула, плохое отхождение газов;

- Энтероколитическая: чередование поносов и запоров, патологические примеси в кале;

- Псевдовоспалительная: признаки воспалительного процесса в брюшной полости;

- Опухолевая: отрыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии.

Ободочная кишка.

Приопухоляхправойполовины толстой кишки,которые более длительное время могут протекать бессимптомно, первыми признаками заболевания часто являются недомогание, слабость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, похудание, анемия, субфебрильная температура тела (до +37,9С). В некоторых случаях одним из первых симптомов оказываетсяплотноеобразованиев животе справа, которое обнаружил сам пациент. Дляопухолейлевойполовины ободочной кишки характерны запоры, которые появились без видимых причин и со временем участились, непостоянная примесь слизи и темной крови в стуле, испражнения в виде овечьего кала, необъяснимый метеоризм и эпизоды внезапных спастических или схваткообразных болей в животе без четкой локализации.

Прямая кишка.

Ректосигмовидный отдел - обтурационная кишечная непроходимость разной степени выраженности, запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, запоры могут сменяться поносами.

Ампулярный отдел - патологические выделения: кровь в виде прожилок, слизь, гной.

Дифференциальный диагноз между:

а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;

б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;

в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;

г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);

д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.

Осложненный колоректальный рак.

Кишечная непроходимость (10-60%): при компенсированной форме возможно проведение консервативных мероприятий, позволяющих подготовить пациента к плановой операции. При декомпенсированной форме (полная задержка стула и газов, рвота, схваткообразные боли в животе, расстройства метаболизма) показано экстренное хирургическое вмешательство.

Внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы (12-35%). Обусловлены наличием в кишечном содержимом вирулентных микроорганизмов. Формируются воспалительные инфильтраты и гнойники, изъязвления опухоли, абсцессы, некрозы, свищи в жировой ткани, строме опухоли, лимфоузлах.

Метастазирование.

1) Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишке направлении.

2) Основным путем метастазирования является лимфогенный путь. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при больших размерах опухоли, эндофитном росте, слизистом, перстневидноклеточном, недифференцированном раке. При раке нижних отделов прямой кишки могут поражаться паховые лимфоузлы.

3) Гематогенный путь метастазирования обусловлен прорастанием опухоли в венозные сосуды. Гематогенные метастазы чаще всего встречаются в печени, гораздо реже в легких, надпочечниках и других органах.

4) Имплантационные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и висцеральной брюшины. Опухолевые клетки отрываются от основной массы опухоли и распространяются по париетальной и висцеральной брюшине. Имплантационное метастазирование может проявляться асцитом, а также метастатическим поражением пупка.

3. Классификация невусов. Меланомоопасные и неопасные невусы. Признаки «активации» невуса.

Неопасные.

1. Пигментные родинки. Такие возникают из пигментных клеток из-за переизбытка меланина.

2. Сосудистые родинки. Такие невусы возникают из-за слишком быстрого роста капилляров крови и проявляются в виде изменения структуры сосудов кожного покрова.

Врождённые невусы по размеру бывают:

• крупными и даже гигантскими — более 10 мм в диаметре;

• средними — до 10 мм в диаметре;

• мелкими — 0,5—1,5 мм в диаметре.

Приобретённые невусы делятся на три вида:

• внутридермальные невусы (скопление меланоцитов глубоко под кожей);

• эпидермальные (скопление меланоцитов в верхнем слое кожи);

• пограничные или смешанные (скопление меланоцитов между эпидермисом и дермой).

Висячий невус — кожный нарост с бугристой поверхностью.

Различают также меланоформный невус.

Меланомоопасные.

1. Диспластический меланомоопасный невус - данный тип родинок зачастую имеет наследственный характер, иногда наблюдается их множественное образование на теле (50 и более неоплазий). Локализация - на различных участках тела. Цвет родинок варьирует от светло-коричневого до почти черного, размер - от 2 до 10 миллиметров. Обычно они регистрируются вскоре после рождения, в некоторых случаях наблюдается их спонтанное появление в период полового созревания. Плоские, обычно с нечеткими краями, до начала малигнизации их консистенция на ощупь не отличается от здоровой кожи.

2. Синий меланомоопасный невус (тип Ядассона-Тиче) - представляет собой одиночное (реже могут встречаться по 2-5 родинок) новообразование кожи размером не более 10 миллиметров. Его поверхность выступает над кожей в виде полусферы, покровы невуса имеют характерный «напряженный» вид, цвет варьирует от светло-синего до темного или почти черного. Локализация - волосистая часть головы, ладони, подошвы, ягодицы. Происходит на фоне травматизации родинки, в том числе и при ее неполном удалении косметологическими методиками.

3. Пограничный пигментный невус - в подавляющем большинстве (80%) случаев является врожденным состоянием, у остальных (20%) больных невус появляется в раннем детском возрасте. Размер увеличивается с возрастом, составляет 8-15 миллиметров. Имеет коричневую окраску, которая меняет свою интенсивность от центра к периферии новообразования, иногда с образованием концентрических колец. Перерождение в меланому чаще всего происходит под воздействием травм или ультрафиолетового излучения.

4. Гигантский пигментный невус - имеет исключительно врожденный характер. Достигает 5-7 сантиметров в диаметре. Известны случаи, когда новообразования подобного типа покрывали собой значительную часть тела больного и достигали размеров 30-40 сантиметров. При этом родинка выступает над поверхностью кожи и имеет коричневую или черную окраску, формируя собой выраженный косметический дефект. Малигнизация гигантского пигментного невуса регистрируется примерно у 10% больных.

5. Невус Ота - развивается исключительно на лице в области иннервации ветвей тройничного нерва (на коже скуловой \ подглазничной области). Является врожденным состоянием, обусловленным нарушениями миграции и дифференцировки меланоцитов. Характерен только для азиатских народов монголоидной расы. Со временем может достигать в диаметре нескольких сантиметров, перерождение в меланому - под воздействием ультрафиолетового излучения.

6. Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля - это состояние неизвестной этиологии. Возникает у пожилых людей. Вначале на поверхности кожи лица и шеи, реже других участков тела образуется пигментное пятно, которое имеет неровные края, напоминающие контуры географических карт. Пятно постепенно увеличивается в размере, на его поверхности со временем возникают папулы, узелки и другие образования. Является облигатным предраковым состоянием, при отсутствии лечения он практически всегда приводит к развитию злокачественной меланомы.

4. Ситуационная задача Скорее всего у больного опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока и развитием синдрома механической желтухи, а также возможным развитием дуоденального стеноза.

УЗИ брюшной полости для определения локализации опухоли, характера желтухи (при механической желтухе определяется расширение жёлчных протоков), рентгеноскопия желудка для оценки наличия дуоденального стеноза, фиброгастродуоденоскопия для оценки состояния слизистой оболочки и возможной биопсии опухоли. общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.

Длительная механическая желтуха приводит к нарушению функции печени, и вследствие этого к дефициту факторов свертывающей системы крови, которые преимущественно вырабатываются именно в печени. В результате этого развивается гиперкоагуляция, которая и является основной причиной геморрагического синдрома. Необходимо в первую очередь обеспечить ликвидацию желтухи, как наиболее опасного для жизни состояния. Оптимальным будет выполнение миниинвазивной хирургической операции дренирования жёлчных протоков. Она может быть антеградной - чрескожная чреспечёночная холангиостомия под рентгеновским и УЗИ контролем, или ретроградной - эндоскопическая ретроградная холангиостомия. Менее предпочтительны способы, предполагающие лапароскопические или открытые хирургические вмешательства - формирование холецистостомы, холедохостомы, обходного билеодигестивного анастомоза вследствие повышенного риска геморрагических осложнений.

Рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости для уточнения распространённости опухоли и определения увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов, при отсутствии морфологической верификации процесса возможна тонкоигольная биопсия опухоли под УЗИ контролем или биопсия трансдуоденальная через эндоскоп. Для уточнения ангиоархитектоники при распространённом опухолевом процессе показано выполнение ангиографии.

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

Бланк экзаменационного билета №21

1. Основные виды лучевой терапии в онкологии.

Существует два принципиально отличающихся способа доставки радиации в область локализации опухоли — внутренняя и внешняя лучевая терапия. Внешняя лучевая терапия действует извне тела, направляя высокоэнергетические лучи в опухолевую ткань. Это наиболее простой и часто используемый способ в реальной клинической практике. Внутренняя лучевая терапия, или брахитерапия, основывается на доставке радиоактивных источников, которые запечатывают в катетеры или зерна, доставляемые непосредственно в опухоль. Брахитерапию широко применяют в лечении гинекологических опухолей и злокачественных новообразований предстательной железы. Цель любой радиотерапии состоит в том, чтобы доставить как можно большую дозу в опухоли, сохраняя здоровые ткани.

Фракционированная лучевая терапия. Лучевая терапия, выполняемая во фракционированном режиме, основана на различии радиобиологических свойств опухолевых и нормальных клеток. Это режим, при котором выживаемость здоровых клеток обеспечивается путем более щадящего, сублетального воздействия нескольких малых доз радиации. Нормальные клетки организма делятся относительно медленно по сравнению с быстро пролиферирующими опухолевыми клетками, а потому они имеют больше времени для восстановления повреждений ДНК перед репликацией. Современные режимы основаны на усовершенствованной линейно-квадратичной формуле, которая учитывает временные и дозовые факторы для разных типов опухолей и нормальных тканей человеческого организма. Типичный режим лучевой терапии в настоящее время состоит из ежедневных фракций с дозами от 1,5 до 3 Гр, назначаемых в течение нескольких недель.
3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT). 2D-лучевая терапия с использованием прямоугольных полей на основе рентгеновской визуализации была заменена 3D-лучевой терапией на основе данных КТ. 3D-CRT позволяет точно локализовать опухоль и жизненно важные структуры здоровых органов для оптимального размещения луча и экранирования. Суть в том, чтобы доставить излучение в общий объем опухоли (GTV) с запасом для микроскопического расширения опухоли — это называется клиническим целевым объемом облучения (CTV). При этом следует учитывать неопределенности от движения тела и изменения настроек — это называется плановым целевым объемом (PTV).

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) IMRT позволяет врачу задавать области облучения неправильной формы, которые соответствуют геометрии опухоли, одновременно огибая расположенные рядом органы. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности требует двух компонентов: • Программное обеспечение для обратного планирования • Управляемая компьютером модуляция интенсивности нескольких пучков.

В настоящее время IMRT доступна в большинстве клинических центров мира, которые оборудованы линейными ускорителями со статическими или же динамическими многолистовыми коллиматорами или томотерапевтическими аппаратами. Это позволило улучшить терапевтическое соотношение для нескольких типов опухолей, расположенных в разных частях тела. IMRT особенно эффективна при раке головы и шеи, гинекологическом раке, а также при раке предстательной железы.
Лучевая терапия с визуальным контролем (IGRT) По мере того, как границы облучения становятся тонкими и конформными, риск пропустить опухоль из-за движения органа и изменений в настройках аппарата становится все выше. Когда критически важные структуры находятся близко к опухоли, незначительная ошибка в положении тела может привести к непреднамеренному облучению нормальных органов. IGRT позволяет обнаруживать такие ошибки по информации, полученной с помощью визуализации непосредственно перед сеансом облучения. Один из источников данных — ежедневные КТ-исследования с коническим лучом перед каждым сеансом. Повышенная точность сделала возможным существенное повышение дозы облучения и улучшение терапевтического соотношения для рака головы и шеи и рака предстательной железы и ряда других злокачественных новообразований.

Стереотаксическая радиотерапия (SBRT) Вышеуказанные технологические достижения привели к разработке метода SBRT, который с высокой точностью доставляет высокие индивидуальные дозы облучения всего за несколько фракций, позволяя удалять небольшие, четко очерченные первичные или олигометастатические опухоли в любом месте тела. Из-за высокой дозы облучения любая ткань, непосредственно прилегающая к опухолям, потенциально может быть повреждена. Но, поскольку объем нормальной ткани в области высоких доз небольшой, клинически значимая токсичность минимальна. Этот вид лучевой терапии показал отличные результаты в лечении немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии у пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства. SBRT хорошо подходит для лечения рака предстательной железы, опухолей головы и шеи, печеночно-клеточного рака, рака почки, рака поджелудочной железы и опухолей ЦНС.

2. Рак желудка. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности рака желудка, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака желудка.

Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия СО органа. Женщины – 40%, мужчины – 60%.

Россию считают с высокими показателями распространенности и смертности от рака желудка. Отечественная статистика располагает данными о том, что в 2014 году было диагностировано 36 тысяч новых случаев рака желудка.. В России ранняя диагностика опухоли желудка находится на низком уровне, что связано с недостатком современного оборудования и не самой высокой квалификацией специалистов..

В результате, в нашей стране рак желудка занимает второе место среди всех онкологических болезней. В частности, ежегодно от этого онкологического заболевания умирает 10% женщин и 12% мужчин. Отечественная статистика свидетельствует о том, что в России заболеваемость раком желудка находится на пятой позиции среди распространенных онкологических болезней. Проведенная статистика в России показывает, что данная патология чаще встречается у мужчин встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет.

 

 

3. Причины развития злокачественных опухолей у детей и подростков.

На сегодняшний день известно, что в возникновении злокачественных опухолей у детей факторы окружающей среды играют очень незначительную роль в отличие от взрослых. Выделяют следующие особенности развития онкозаболеваний у детей:

1. Врожденный характер злокачественных опухолей у детей. В подавляющем большинстве случаев можно говорить, что новообразования у детей до 3 лет — врожденные, т. е. возникли еще до рождения ребенка. Действительно, в этом возрасте у детей наиболее часто встречаются опухоли, которые редко наблюдаются у взрослых (не более чем в 3–4 %) случаев. Процент этот тем ниже, чем меньше возраст ребенка. Когда мы говорим об истинных, специфических новообразованиях детского возраста, мы имеем в виду, прежде всего, врожденный лейкоз, нефробластому (опухоль Вильмса), нейробластому, ретинобластому, рабдомиосаркому, медуллобластому, гепатобластому, тератобластому и некоторые другие. Данные мировой практики убеждают в том, что начало опухолевого процесса у детей младшего возраста надо искать еще до рождения.

2. Связь с пороками развития. Невольно напрашивается мысль, что одни и те же факторы, которые действуют на плод, в одних случаях вызывают появление пороков развития, а в других — злокачественные новообразования. Нередко опухоли и пороки развития возникают одновременно. Целенаправленные исследования позволяют установить у подавляющего большинства детей с опухолями те или иные признаки дисморфизма. Крупные пороки развития встречаются значительно реже, так как, по-видимому, они приводят ребенка к гибели еще внутриутробно. Примерами такой связи могут быть сочетание нефробластомы с аниридией (отсутствием радужной оболочки), гемигипертрофией (ассиметрией сторон или частей тела за счет увеличения одной из них) или пороками развития мочеполовой системы (поликистоз, гипоспадия, подковообразная почка, аномалии развития лоханок). При карциномах кишечника, раке щитовидной железы, надпочечника, яичников часто встречаются полипоз кишечника, фибромы, эпителиомы, сальные кисты.

3. Краткость латентного периода. В самом деле, у новорожденного этот период не может превышать 9 месяцев внутриутробного развития плюс количество дней жизни, а у ребенка до 1 года — 9 месяцев внутриутробного развития и число месяцев жизни. Если же принять во внимание тот факт, что подавляющее большинство новообразований у детей врожденные, то изучение возникновения и развития опухоли можно и следует сосредоточить на этом отрезке жизни. Для исследователя задача значительно облегчается — суживается временной участок, более отчетливо можно сопоставить причину и следствие в отличие от взрослого больного, где толчок к возникновению или развитию новообразования может затеряться в десятилетиях.

4. Инфекционные агенты. В этиологии злокачественных образований важную роль играют инфекционные агенты. На основании оценки данных, полученных в результате экспериментальных, молекулярнобиологических и эпидемиологических исследований, Международная ассоциация по исследованию рака (МАИР) классифицировала как канцерогенные для человека (группа 1) вирусы гепатита В и С, вирус папилломы человека типов 16 и 18, вирус Т-клеточного лейкоза взрослых, вирус Эпштейна–Барр, вирус иммунодефицита человека, Helicobacter pylori, а также паразиты Schistosoma hematobium и Opistorchis viverini. Изучается их роль в развитии злокачественных опухолей у детей.

5. Использование лекарственных средств. В настоящее время известно только два лекарственных препарата, достоверно ассоциированных с развитием злокачественных опухолей у детей. Это диэтилстилбоэстрол, вызывающий карциному влагалища, и нитрозамины, которые увеличивают риск заболевания новообразованиями головного мозга. Сами цитостатики, используемые для лечения, могут стать причиной развития второго опухолевого процесса: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом, миелоидных).

6. Генетическая предрасположенность. Существует ряд наследственных заболеваний, при которых имеется высокий риск возникновения злокачественных опухолей (Нейрофиброматоз – глиома, лейкемии; Болезнь Фанкони – гепатокарцинома; Врожденный дискератоз – рак пищевода, надпочечников)

4. Ситуационная задача.

У пациента 38 лет в косметологической клинике 4 месяца назад было удалено пигментное образование правого предплечья. В настоящее время в области послеоперационного рубца появилось уплотнение с черным пигментным окрашиванием размером 4 мм. Также в подмышечной области справа определяются подмышечные лимфоузлы, увеличенные до 1,5 см, плотно-эластичной консистенции.

Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Какие ошибки были допущены на этапах лечения

1. Меланома кожи правого предплечья. Рецидив после нерадикальной операции. Метастазы в подмышечные лимфоузлы справа.

2. УЗИ региональных лимфоузлов, УЗИ органов брюшной полости, Rg-графия органов грудной клетки.

3. При отсутствии отдаленных метастазов – иссечение рецидива с подмышечной лимфаденэктомией справа. Решение вопроса о системной терапии.

 

Бланк экзаменационного билета №22

1. Классификация противоопухолевых препаратов.

1. Алкилирующие препараты (проспидин, бусульфан, тиотепа, циклофосфамид. В основе биологического действия всей группы лежит реакция — связывание алкильной (метильной) группы цитостатика с нуклеофильными группами ДНК и белков с последующими разрывами полинуклеотидных цепей. Алкилирование молекул ДНК, образование сшивок и разрывов приводит к нарушениям их функций в процессах, репликации и транскрипции и, в конечном итоге, — к несбалансированному росту и гибели опухолевых клеток. Все без исключения алкилирующие средства являются общими ядами для клетки, с преимущественно фазонеслецифическим действием. Особенно выраженным повреждающим действием они обладают по отношению к быстро делящимся клеткам. Большинство алкилирующих средств хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, но из-за сильного местно-раздражающего действия многие из них вводятся внутривенно.

Побочное действие: угнетают кроветворение, а в отдаленные сроки и при длительном применении многие из них могут вызывать вторичные опухоли.

2. Антиметаболиты являются структурными аналогами «натуральных» компонентов (метаболитов) нуклеиновых кислот (пуриновые И пиримидиновые аналоги). Вступая в конкурентные отношения с нормальными метаболитами, они нарушают синтез ДНК и РНК. Многие метаболиты обладают S-фазовой специфичностью и либо ингибируют ферменты синтеза нуклеиновых кислот, либо нарушают структуру ДНК при встраивании аналога. Из пиримидиновых антиметаболитов наиболее широко используется аналог тимина 5-фторурацил (5ФУ). Другой препарат этой группы — фторафур рассматривается как транспортная форма 5ФУ. В отличие от 5ФУ, фторафур дольше находится в организме, менее токсичен, лучше растворим в липидах. поэтому проникает через гематоэнцефалический барьер и используется при опухолях головного мозга. Пиримидиновые антиметаболиты широко применяются при лечении опухолей желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Среди пиримидиновых антиферментных аналогов наиболее известен цитарабин (цитозар) Ферментом-мишенью для него является ДНК-полимераза и поэтому чувствительность клеток к цитарабину максимальна в S-фазе (блокирует переход из G1 в фазу S и вызывает острую S-фазную гибель клеток).. К пуриновым антиметаболитам относится 6-меркаптопурин. Он отличается от естественных метаболитов тем, что атом кислорода в нем замещен серой. Этот препарат тормозит синтеза пуринов de novo в опухолях, а также включаются в нуклеиновые кислоты и нарушает их функцию, что ведет к гибели опухолевых клеток. Главный недостаток этого антиметаболита — способность вызывать развитие лекарственной резистентности опухолевых клеток при повторных курсах лечения. Из группы пуриноеых антиметаболитов в клиническую практику введены три новых препарата: флударабин, кладрибин и пентостатин.

3. Алкалоиды растительного происхождения. В практику лечения опухолевых заболеваний уже давно вошли препараты растительного происхождения. Наиболее известны винкаалкалоиды, содержащиеся в растении барвинок розовый. Винкаалкапоиды (винбластин, винкристин) имеют небольшие различия в химической структуре, сходный механизм действия, но различаются спектром противоопухолевого действия и особенно побочными эффектами. Механизм их действия сводится к денатурации тубулина — белка микротрубочек веретена митотического деления, что приводит к остановке клеточного цикла в митозе (митотические яды). К новым винкаалкалоидам с действием тубулинового ингибитора относится навельбин (винорельбин). Лимитирующей токсичностью препарата является нейтропения.

К препаратам растительного происхождения относят также подофиплин (смесь веществ из корней подофилла щитовидного), который ранее применялся местно при папилломатозе гортани и мочевого пузыря. Подофиллотоксины действуют на клеточное деление посредством ингибирования ядерного фермента топоизомеразы II, ответственного за изменение формы («раскручивание» и «скручивание») спирали ДНК в процессе репликации. Вследствие этого происходит блокирование клеточного цикла в G2 и торможение вступления опухолевых клеток в митоз.

4. Противоопухолевые антибиотики Большую группу противоопухолевых препаратов составляют продукты жизнедеятельности грибов, из которых наибольшее практическое применение нашли антрацикпиновые антибиотики. Среди них широким спектром противоопухолевого действия обладают доксорубицин (адриамицин, доксолем), эпирубицин (фарморубицин), рубомицин (даунорубицин). Антибиотики путем интеркаляции (образования вставок между парами оснований) индуцируют однонитевые разрывы ДНК, запускают механизм свободнорадикального окисления с повреждением мембран клеток и внутриклеточных структур. Нарушение структуры ДНК ведет к ингибированию репликации и транскрипции в опухолевых клетках. Препараты высокоэффективны при различных солидных опухолях, но обладают выраженной кардиотоксичностью, требующей специальной медикаментозной профилактики. Из антибиотиков группы блеомицинов наиболее широко используется блеомицин, который избирательно подавляет синтез ДНК, вызывая образование одиночных ее разрывов.
 5. Другие цитостатики. 1) Производные платины Близко к алкилирующим соединениям стоят производные платины (карбоплатин), для которых ДНК является основной мишенью. Установлено, что они взаимодействуют с ДНК с образованием меж- и внутримолекулярных сшивок ДНК-белок и ДНК-ДНК. Препараты платины являются базисными в самых различных программах комбинированной химиотерапии многих солидных опухолей, но являются высокоэметогенными и нефротоксическими (цисплатин) агентами. В современных препаратах (карбоплатин, оксалиплатин) нефротоксичность резко ослаблена, но присутствуют миелодепрессия (карбоплатин) и нейротоксичность (оксалиплатин).

2) Препараты S-фазоспецифичны (КАМПТО) - проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает терапевтическим эффектом при метастазах в мозг различных солидных опухолей.

3) L-аспарагиназа. Многие опухоли неспособны синтезировать аспарагиновую кислоту и зависят от ее поставок с кровью, извлекая оттуда данный метаболит. Именно на обнаруженных различиях в биохимии опухолевой и нормальной клетки целенаправленно реализовано применение L-аспарагиназы. Фермент разрушает в организме аспарагин и, соответственно, снижает его содержание в экстрацеллюлярной жидкости. Рост опухолей, не способных, в отличие от нормальных тканей синтезировать аспарагин, в условиях подобного аминокислотного «голода» избирательно подавляется. Указанное действие отчетливо проявляется при лечении препаратом острого лейкоза и неходжкинских лимфом.
 
2. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.

Меланома встречается примерно, в 10 раз реже чем рак кожи. В европейских странах в течение года эта опухоль возникает у 2—4 человек на 100 000 населения.. У женщин меланома возникает чаще, чем у мужчин. увеличивается в возрастной группе 30-39 лет,. Чаще заболевают люди со светлой кожей.

Меланома обычно развивается из приобретенных и врождённых невусов и меланоза Дюбрея. Пигментные невусы встречаются у 90 % людей. В зависимости от слоя кожи, из которого они развиваются, различают эпидермо-дермальные или пограничные, внутридермальные и смешанные невусы. Наиболее опасны пограничные невусы. Они представляют собой четко очерченный узелок черно-коричневого, черно-серого или черного цвета с гладкой поверхностью, на которой не бывает волос. Узелок плоский или слегка возвышается над поверхностью кожи, безболезненный, имеет мягко-эластическую консистенцию. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничный невус обычно локализуется на голове, шее, ладонях и стопах, туловище. Частота малигнизации смешанных невусов значительно ниже, а из дермальных невусов меланома развивается в единичных случаях.

Хирургическое вмешательство при невусах раньше считали опасным. Это представление оказалось ошибочным. В настоящее время полагают, что иссечение любого и даже пограничного невуса в пределах здоровой ткани (отступя на 0,5 см от краев) гарантирует выздоровление и является надежной мерой профилактики меланомы. Особенно рекомендуют удаление невусов, расположенных на подошве, стопе, ногте