Сочетанные постваготомические синдромы

Гастростаз и дуоденостаз

Гастростаз характеризуется нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и является специфическим постваготомическим синдромом. Он наблюдается у 2-23% пациентов, перенесших ваготомию, в том числе у 4-6% в тяжелой степени. Нарушение моторно-эвакуаторной функции в отдаленные сроки, или его атония, иногда наблюдается без явного механического препятствия.

Патогенез. В большинстве случаев гастростаз отмечается у лиц, оперированных по поводу поздних стадий стеноза, так как у них уже до операции имеются нарушения двигательной функции желудка. Наиболее часто развитию гастростаза способствуют повреждение нерва Латтарже во время СПВ, анастомозиты, дуоденостаз, перигастрит, высокое расположение пилородуоденального перехода вследствие особенностей анатомического развития гастродуоденальной зоны на фоне ослабления двигательной активности ваготомированного желудка, сужение или полное заращение дренирующего желудок соустья.

Классификация. Гастростаз, развивающийся после ваготомии, классифицируется по ряду признаков:

     I. По степени тяжести:  

           а) легкая;

           б) средняя;

           в) тяжелая.

II. По этиологическому фактору:  вследствие

а) функциональных причин: атония желудка, пилороспазм;

б) органических причин: анастомозит, технические погрешности удаления

язвы;

в) экстраорганных изменений, нарушающих гастродуоденальный пассаж пищи;

          г) комбинированных причин.

III. По срокам возникновения:  

- ранний гастростаз (возникает в раннем послеоперационном периоде);

- поздний (развивается спустя 2-3 недели с момента операции).

Клиническая картина.  Ведущими симптомами являются тошнота, рвота, боль после еды, потеря массы тела.

Характеристику постваготомического гастростаза по степени тяжести можно представить в виде таблицы (таб. №1).

 

Характеристика постваготомического гастростаза.

Таблица №1.

Клинические признаки	Степень тяжести
	легкая	средняя	Тяжелая
Жалобы	Могут отсутствовать. У большинства больных незначительное чувство тяжести в эпигастрии после еды.	Тяжесть, распирающие боли в эпигастрии, в левом подреберье после еды. Периодическая рвота съеденной пищей.	Резкая боль в эпигастрии и в левом подреберье после еды с иррадиацией в левое надплечье. Постоянная рвота съеденной пищей.
Общее состояние больного	Не нарушается	Не страдает, в ряде случаев легкой степени тяжести.	Средней степени тяжести, иногда тяжелое.
Шум плеска в эпигастрии натощак.	Может не определяться.	Определяется.	Определяется.
Эвакуация из желудка водной взвеси бария сульфата.	Замедление эвакуации до 6-12 часов.	Замедление до 12-24 часов.	Замедление более 24 часов.
Эндоскопическое исследование через 12 часов после приема пищи.	Повышенное количество желудочного сока.	Повышенное количество желудочного сока, незначительное содержание пищевых масс.	Скопление в желудке большого количества пищевых масс.

 

Диагностика. Обследование больных с подозрением на наличие постваготомического гастростаза включает в себя: анализ жалоб, данных анамнеза, результатов рентгенологического и фиброгастроскопического методов исследования. Инструментальный метод исследования позволяет дифференцировать функциональный гастростаз от органического.

При рентгенологическом исследовании у больных с органическим гастростазом наблюдается усиление перистальтики и отсутствие эвакуации из желудка в любом положении тела больного.

Функциональный гастростаз характеризуется наступлением свободного опорожнения желудка от бариевой взвеси преимущественно в положении больного на правом боку. При фиброгастроскопии у лиц с органической гастроплегией определяется сужение в области анастомоза (анастомозит), повышенное скопление пищевого химуса двенадцатиперстной кишке (органический дуоденостаз), а при функциональном гастростазе – атония желудочной стенки и выраженная антиперистальтика двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Больным с постваготомическим гастростазом проводится комплексное лечение с учетом причины его возникновения.

Назначают постоянную или временную (2-3 раза в сутки) декомпрессию желудка. Сроки декомпрессии определяются скоростью восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Больным рекомендуется лежать на правом боку, что способствует «зависимому» опорожнению желудка. Применяются церукал (1 мл в/м 1-3 раза в день), бензогексоний (0,5-1,0 мл. 2,5% раствора в/м 1-3 раза в день), питуитрин (1 мл п/к 1-3 раза в день), прозерин (1,0 мл 0,05% раствора 1-3 раза в день), мотилиум (домперидон) по 10 мг 3 раза в сутки за 15 мин до еды. Внутривенно вводят полиионные растворы, соли калия, хлоридов, 10% раствор ксилита (0,5 гр на 1 кг веса). Эффективными методами лечения являются стимуляция двигательной функции желудка диадинамическими и синусоидальными токами; ионофорез с ацетилхолином, прозерином; иглорефлексотерапия по стимулирующей методике. В случаях резкого расширения желудка, атонии и истончения его стенки при гастростазе любого генеза, а также, если консервативное лечение неэффективно, показано хирургическое вмешательство. Лучшим методом операции является резекция желудка. При значительном риске операции допустимо выполнение дренирующих желудок операций: гастроеюнального соустия (после ваготомии с гастродуоденоанастомозом или пилоропластикой); гастродуоденоанастомоза; пилородуоденопластики (после изолированной СПВ).

Послеоперационный парез двенадцатиперстной кишки, или дуоденостаз, без явного механического препятствия возникает обычно после стволовой ваготомии.

При рентгенологическом исследовании отмечается картина дуоденостаза: значительное расширение двенадцатиперстной кишки, длительная задержка в ней контрастного вещества.

Эндоскопия и УЗИ дают возможность дополнительно подтвердить данные рентгенологического исследования и исключить механическое препятствие на уровне дуоденального перехода.

Лечение – консервативное с использованием медикаментозных средств, восстанавливающих моторику двенадцатиперстной кишки. При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение, характер которого зависит от клинической ситуации. Предпочтение отдается операции резекции желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле.

 

Рефлюкс-гастрит

Рефлюкс-гастрит ( щелочной гастрит ) – синдром, развивающийся вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в просвет желудка или его культи.  

Он наблюдается вследствие удаления пилорического сфинктера при дистальной резекции желудка, антрумэктомии, его рассечения с целью пилоропластики или выключении при гастроэнтероанастомозе. Синдром редко возникает после СПВ. Щелочной гастрит является неизбежным и обычно бессимптомным явлением у большинства больных оперированных на желудке. Содержимое верхнего отдела тонкой кишки (желчь, панкреатический и кишечный сок), забрасываемое в желудок и нижнюю часть пищевода, может дать начало возникновению эрозивного гастрита и (или) эзофагита. Полагают, что повреждение слизистой в данном случае связано с разрушением щелочного защитного слоя слизи на внутренней поверхности желудка. Это приводит к обратной диффузии HCl в клетки слизистой оболочки. Падение рН в слизистой желудка вызывает выделение гистамина, что служит причиной увеличения проницаемости капилляров и кровотечения из слизистой. Происходит нарушение функции защитного барьера слизистой оболочки, в последней возникают отек и кровоизлияния, нарушения микроциркуляции и ишемия, ведущие к снижению регенераторной способности эпителия. Развивается эрозивный гастрит, в результате которого может возникнуть рецидивная язва желудка или его культи, а возможно, и рак этой локализации.

Клиника. У больных возникают боли в подложечной области, рвота желчью или пищей, смешанной с желчью, срыгивание. Боли и рвота ведут к ограничению приема пищи и похуданию. Может наблюдаться рвота с примесью крови, мелена, железодефицитная анемия.

Эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов из слизистой желудка обычно выявляет диффузный гастрит, эрозии и заброс желчи в желудок.

Лечение. Консервативное лечение проводится у больных с умеренно выраженными симптомами применением следующих препаратов: холестирамин (связывает желчные кислоты в кишечнике и образует невсасываемые комплексы), сукральфат, вентер (защищает слизистую от пепсина, HCl и желчных солей), метоклопрамид (церукал) и цизаприд (нормализует желудочное и дуоденальное опорожнение, предупреждает стаз и дуоденально-желудочный рефлюкс).

Хирургическое лечение  показано больным с выраженными симптомами при безуспешности медикаментозного лечения. Цель операции – предотвратить попадание поджелудочно-желчного и дуоденального секретов в желудок или его культю. Выбор хирургического метода зависит от характера ранее выполненной операции. После стволовой ваготомии и дренирующей операции может быть выполнена антрумэктомия с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. После резекции желудка может быть использована изоперистальтическая вставка между остатком желудка и двенадцатиперстной кишки или наложение гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле. Эта операция применяется большинством авторов и эффективна у 70-80% больных.

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит – осложнение ваготомии, обусловленное нарушением замыкательной функции кардии. Выявляется у 2,7 - 37,3% пациентов. Более чем у 5,7% больных причиной его развития служат грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточность замыкания кардии. Вследствие регургитации желудочного содержимого происходит различной степени выраженности повреждение слизистой пищевода.

Клиническая картина.  Больные жалуются на боль за грудиной, изжогу, горечь во рту, срыгивание, регургитацию во время сна. В случае прогрессирования заболевания присоединяется дисфагия, которая связана со спазмом или стриктурой пищевода, воспалением окружающих тканей.

Диагностика.  Основана на клинических данных и результатах специальных методов исследования (лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые).

Лечение. У большинства пациентов проводится консервативное лечение, направленное на улучшение моторики желудочно-кишечного тракта и трофики пораженных тканей. При отсутствии эффекта, наличии грыжи пищеводного отверстия производится операция – восстановление замыкательной функции кардии.