Последствия гастроэнтероанастомоза

Операция гастроэнтеростомии впервые выполнена ассистентом Бильрота Вельфлером (WÖlfler) по совету Николадони (Nicoladoni). Сообщение об этой операции было опубликовано № 45 «Zentralblat fur Chirurgie» за 1881 г.

Был период, когда гастроэнтероанастомоз считался  основным методом лечения язвенной болезни и ее осложнений.  На самом деле, наряду со многими неудачами и осложнениями, операция приносила и огромную пользу большому количеству больных.

Подробную характеристику положительных, особенно отрицательных сторон гастроэнтеростомии дал великий хирург С.С. Юдин.

С.С. Юдин отмечает, что гастроэнтеростомия многим больным приносит исцеление благодаря:

- во-первых, покоювследствие беспрепятственной разгрузки желудка;

- во-вторых,  укорочению срока химической фазы секреции желудочного сока благодаря ускоренной эвакуации пищи;

- в-третьих, постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.

К тому же, в случаях пилородуоденальных стенозов гастроэнтероанастомоз решает еще неотложную задачу кормления больных. Операция по своей травматичности не опасна для жизни.

В то же время С.С. Юдин приводит весьма веские отрицательные стороны данной операции:

1. Покой, разгрузка и ощелачивание достигается при гастроэнтеростомиях не каждый раз в достаточной степени.

2. Даже и при достижении всех этих отдельных задач этого недостаточно для заживления очень большого числа язв в более запущенных стадиях  и при высокой кислотности желудочного сока.

3. В некотором числе случаев даже после заживления язв сама гастроэнтеростомия становится своего рода болезнью.

4. Главное, гастроэнтеростомия оставляет целиком нетронутым оба механизма регуляции желудочной секреции, т.е. сохраняет без изменений главный фактор болезни.

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых язв соустья.

Трудно, добавить актуальности к каждому из этих пунктов, данной корифеем желудочной хирургии ХХ века.

Технически безукоризненно выполненная гастроэнтеростомия на самом деле создает покой  язве.

Но не всегда наложенный гастроэнтероанастомоз дает желаемый результат. Неудачи могут быть следствием многих, порой непрогнозируемых причин. Трудно предположить все возможные варианты, к чему могут привести послеоперационные изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после обходного гастроэнтероанастомоза.

Если до операции не выявлено нарушения моторики и эвакуаторной функции желудка, то гастроэнтеростомия изначально не показана.

Естественно, при наличии стеноза пилородуоденальной зоны, особенно в стадии декомпенсации имеют место значительное расширение желудка, опущение его в сторону малого таза и резкое нарушение моторной функции. В таких случаях, как подчеркивает С.С.Юдин: «Гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты не так просты и просчеты вполне возможны».

Анастомоз, наложенный с опущенным и расширенным желудком, по мере сокращения и приобретения нормального тонуса последнего, может сместиться в непредсказуемом направлении и приобрести функционально невыгодное положение. В результате наложенный гастроэнтероанастомоз может перестать выполнять требуемые от него задачи: покой, ускорение эвакуации и нейтрализацию повышенной кислотности.

Кроме перекрутов приводящих и отводящих петель тонкого кишечника и перемещения наложенного соустья к нарушениям функции гастроэнтероанастомоза могут привести также сужения отверстия (уменьшение диаметра анастомоза) и различные деформации, сдавления, обусловленные спаечным процессом.

Наблюдения доказывают, что сужение, а возможно и последующая непроходимость, наблюдаются в тех случаях, когда с самого начала анастомоз бездействовал и эвакуация происходила естественным путем, т.е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. Следовательно, показаний к гастроэнтеростомии не было. В таком случае от нефункционирующего соустья пользы нет и ожидать положительного эффекта в отношении язвы не приходится.

Но такая, «подшитая к желудку кишка» может сыграть роль «вредной кишечной спайки», обуславливающей различные степени синдрома порочного круга.

Конечно, в развитии синдрома порочного круга нельзя отрицать роль воспалительных изменений  в желудке, двенадцатиперстной кишке и даже в тощей кишке.

Но С.С. Юдин утверждает, что в основе всех непорядков лежит неудачно действующее соустье с хроническим или интермиттирующим относительным порочным кругом.

Самым тяжелым осложнением гастроэнтеростомии является пептическая язва соустья или тощей кишки.

Пептические язвы возникают и упорно протекают вследствие неустраненного кислотно-пептического фактора. Они не возникают при ахилии, например при гастроэнтероанастомозе у раковых больных. Пептические язвы чаще возникают при дуоденальных язвах, сопровождающихся всегда с гиперсекрецией. При желудочных язвах пептические язвы гастроэнтероанастомоза относительно редки в виду умеренно повышенной кислотности.

Выяснение причины развития пептических язв требует углубленного изучения.

Кишечная слизистая анастомозированного участка очень чувствительна к прямому действию кислого, активного желудочного сока. В нормальных условиях, при сохраненном пассаже через пилородуоденальный канал, обильная секреция щелочной слизи в антральной части желудка и нейтрализующее действие резко щелочной желчи и панкреатического сока достаточно предохраняет кишку даже от гиперацидного желудочного сока.

После наложения гастроэнтеростомии кишечная слизистая попадает под непрерывное действие желудочного сока и лишь периодически под защиту щелочной желчи и поджелудочного сока.

Несомненная роль недостаточности защитного нейтрализующего действия дуоденального сока на кишечную слизистую в области анастомоза, еще достоверно доказано после предложения и использования Брауновского энтеро-энтероанастомоза с целью предотвращения возможности порочного круга.     

Задачу предотвращения порочного круга соустье Брауна выполняет хорошо, в то же время, отводя дуоденальное содержимое в дистальный конец, дополнительный энтероэнтероанастомоз полностью лишает щелочной защиты области гастроэнтероанастомоза. С.С. Юдин отмечает, что при задних гастроэнтеростомиях, даже при наличии Брауновского соустья, возможно, некоторое затекание дуоденального содержимого к желудку и линии анастомоза, поэтому пептические язвы встречаются значительно реже, чем при передних гастроэнтероанастомозах.

Приводим целую цитату по этому поводу в виду ее большой значимости: «При последних (при передних гастроэнтеростомиях- авт.) оба колена кишки, идущие к желудочному соустью, перегибаются через поперечную толстую кишку, чем создается еще одно дополнительное препятствие к затеканию дуоденального сока в область гастроэнтеростомии. Итак, при передних анастомозах отведение желчи от желудка удается почти полностью и вследствие этого число пептических язв значительно возрастает. К тому же для переднего соустья необходимо брать петлю подлинее, дабы ее хватило и на энтероанастомоз и на перекидывание петли с брыжейкой через толстую кишку. Можно допустить, что чем дальше от начала тощей кишки, тем менее ее слизистая привычна к кислоте желудка и тем труднее ей выносить неприкрытую агрессию. И в силу этого обстоятельства при передних анастомозах с неизбежно длиной петлей пептические язвы должны быть чаще, чем при задних гастроэнтероанастомозах с менее длинными петлями. Именно так и получается в действительности». (С.С. Юдин. Этюды желудочной хирургии, 2003 г., стр 96-97).

Можно понять естественное желание хирургов как можно шире наложить гастроэнтероанастомоз на дилатированный желудок с учетом последующего сокращения стенок (уменьшение) желудка по мере приобретения его тонуса. Но это может быть причиной демпинг-синдрома.

Из всего изложенного можно заключить, что гастроэнтероанастомоз как лечение язвенной болезни и ее осложнений патогенетически не обоснован и не должен применяться. Самым опасным осложнением гастроэнтеростомии является пептическая язва соустья или тощей кишки. Нередко послеоперационный период омрачает синдром порочного круга.   Дополнение гастроэнтеростомии Брауновским соустьем, избавляя больных от порочного круга, учащает частоту пептических язв.

Демпинг-синдром после обходной гастроэнтеростомии относительно редкий и менее тяжелый.                         

                      

 

 

   

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. - М.: Медицина, 1974.-192 с.

2. Братусь В.Д. Острые желудочно-кишечные кровотечения. – К.: Здоров^,я, 1971. – 420 с.

3. Бусалов А.А., Коморовский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка. – М.: Медицина, 1966. – 237 с.

4. Василенко В.Х., Коржукова П.И., Николаев Ю.О. и др. Постгастрорезекционные расстройства. – М.: Медицина, 1974. – 223 с.          

5. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. – М.: Медицина, 1975. – 294 с.

6. Войленко В.Н., Маделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. – М.: Медицина, 1965. –

7. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. – М.: Медицина, 1970. – 231 с.

8. Квашнин Ю.К., Панцырев Ю.М. Последствия гастрэктомии. – М.: Медицина, 1967. – 260 с.

9. Левин М.М. Повторные операции при заболеваниях оперированного желудка. – Харьков: Издательство Харьк. ун-та, 1961. – 178 с.

10. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий полного удаления желудка. – М.: Медицина, 1969. – 160 с.

11. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и соавт. Резекция желудка и гастрэктомия. – М.: Медицина, 1975. – 368 с.

12. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. – М.: Медицина, 1973. – 327 с.

13. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. – М.: Медицина, 1975. – 304 с.

14. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. – К.: Здоров^,я, 1972. – 365 с.

15. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медгиз, 1955. – 264 с.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

1. Предисловие………………………………………………………………………………

2. Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………………………………………………………

3. Методы предоперационного определения особенностей фаз желудочной секреции и предрасположенности к постгастрорезекционным синдромам (демпинг-синдрому)………………………………………………………………………………

4. Основные виды операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и раке желудка………………………………………………………………..

5. Общие вопросы клинической патофизиологии оперативных вмешательств на желудке………………………………………………………………………………….

5.1. Оперативные вмешательства и секреторная функция желудка……………………..

5.2. Оперативные вмешательства на желудке и кроветворение………………………….

5.3. Выключение пассажа через двенадцатиперстную кишку……………………………

6.  Выбор вида оперативного вмешательства при язвенной болезни……………

7.  Болезни оперированного желудка………………………………………………

7.1  Постгастрорезекционные синдромы……………………………………………

7.2. Постваготомические синдромы……………………………………………………

7.3. Последствия гастрэктомии (постгастрэктомический синдром)…………………

7.4. Последствия гастроэнтероанастомоза …………………………………………….

8. Список литературы…………………………………………………………………

 

 

Акатаев Нагашыбай Акатаевич

Жумабаев Марат Нигматович

Мукушев Манас Максатович