Бронхит и бронхиолит у детей.

Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мел копузырчатых хрипов. На 1 году жизни. Вызывают аденовирусы, РСВ, реже - вирусы парагриппа.

Клиника: лихорадка 2-3 дня, дых недостат: цианоз носогубного треугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ, вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии - коробочный перкуторный звук, при аускультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и выдохе, могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенографии органов грудной клетки- повышение прозрачности лёгочной ткани. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение раО2 и раСО2 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют небольшое увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Хронический облитерирующий бронхиолит - тяжёлое прогрессирующее поражение мелких бронхов, бронхиол и артериол, характеризующееся затяжной прогрессирующей бронхиальной обструкцией.

Этиология: осложнение острого облитерирующего бронхиолита, после ОРВИ, вызванных аденовирусами серотипов 3, 7 и 21, РСВ или вирусом кори.

Варианты: односторонний тотальный, односторонний или двусторонний очаговый вариант и односторонний или двусторонний долевой вариант.

Клиника: одышка, при физ нагрузке, а потом в покое; цианоз, утолщение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Над поражёнными участками лёгких на фоне ослабления дыхания выслушивают стойкие мелкопузырчатые влажные хрипы. Кашель - непостоянный при одностороннем и постоянный при двустороннем варианте поражения; Кашель - сухой или влажный малопродуктивный, с выделением скудной слизистой мокроты.

Рентген - повышение прозрачности поражённых участков лёгкого, обеднение лёгочного рисунка, уменьшение размера легкого.

При исследовании функции внешнего дыхания выявляют обструктивные нарушения: значительное увеличение остаточного объёма лёг- ких при нормальном среднем значении общей ёмкости лёгких. Для всех больных характерны гипоксемия и гиперкапния разной степени выраженности. При сцинтипневмографии выявляют многократное снижение лёгочного кровотока. Бронхоскопия позволяет обнаружить характерный катаральный эндобронхит. При бронхографии выявляют отсутствие заполнения контрастным веществом дистальной трети бронхов поражённого участка лёгкого.

По данным ЭКГ, ЭхоКГ, допплерокардиографии определяют признаки лёгочной гипертензии, хронического лёгочного сердца.

Лечение: антибиотики, бронхолитические средства, муколитики, отхаркивающие средства, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиника:в 1-3 день ОРВИ. Шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом(дистанционные хрипы); беспокойны, часто меняют положение тела;общее сост удовлетворительное; температура субфебрильная или норм; тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

На рентгене - признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы.

Исследование газового состава крови -т умеренную гипоксемию.

ОАК - небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

Лечение:

- Постельный режим до норм температуры тела. Молочно-растительная, обогащённая витаминами диета. Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника).

- Восстановление носового дыхания, сосудосуживающие препараты [оксиметазолин,ксилометазолин], комбинированные (с антигистаминными препаратами, с глюкокортикоидами) 5-7 дней.

- Жаропонижающие средства при 38,5-39,0. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах.

- Противокашлевые средства (бутамират, глауцин, преноксдиазин) - сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм - противопоказания к назначению противокашлевых средств.

- Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов.

- Бронхолитики при бронх обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров). β-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропия бромид, ипратропия бромид+фенотерол) и метилксантины (препараты теофиллина, в т.ч. пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол, формотерол.

- Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.

- Витаминотерапия.

Антибактериальную и противовирусная терапия: параты пенициллина и макролиды. Макролиды (рокситромицин), Ко-тримоксазол, Амоксициллин+клавулановая кислота, Цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим и др.).

Хронический бронхит - распространённое хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.

Этиология: пассивное курение, и др факторы окр среды.

Клиника:- длительный кашель, сухой в периоде ремиссии, влажный - при обострении. Длительность обострений составляет 2-3 нед и более. Мокрота обычно слизисто-гнойного характера, количество её невелико, дети с трудом её откашливают. Лихорадка непостоянная, невысокая. В лёгких выслушивают распространённые сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы без чёткой локализации. Количество хрипов увеличивается при обострении, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев и в период ремиссии.

Осложненя: бронхоэктазы - ограниченных расширений участков бронхиального дерева.

ОАК: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют умеренно выраженные обструктивные нарушения. На рентгенограммах- лёгочный рисунок усилен как при обострении, так и в период ремиссии, стенки бронхов утолщены. При бронхоскопии в периоде обострения определяют катаральный или катарально-гнойный распространённый эндобронхит без чёткой локализации.

Критерии диагностики: Кашель с мокротой. Постоянные хрипы в течение 3 мес и более. 3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет. Исключение врождённых, генетически детерминированных заболеваний, пороков развития бронхолёгочной системы, сопровождающихся хроническим бронхитом.

Лечение:

1.Антибактериал терапия: Пневмококк- пенициллинового ряда; цефалоспоринам и макролидам. Гемофильная палочка - полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, амоксициллин), защищённым пенициллинам (амоксициллин+клавулановая кислота); цефалоспоринам II-III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефуроксим), некоторым макролидам (азитромицин); Moraxella - к аминогликозидам, макролидам, рифампицину и хлорамфениколу. Оптимальный способ введения - эндобронхиальный, при котором после промывания бронхов и аспирации патологического содержимого антибиотик вводят через катетер непосредственно к месту воспаления (лечебная бронхоскопия). При высокой степени активности и большой распространённости эндобронхита применяют сочетанный путь введения антибиотика: одновременно эндобронхиально и парентерально (внутримышечно).

2. Улучшение дренажной функции бронхов - отхаркивающие и разжижающие мокроту лекарственные препараты; массаж, вибромассаж; постуральный дренаж (положение больного с опущенным головным концом кровати, обеспечивающее наилучший отток секрета из наиболее часто поражаемых сегментов, для дренирования других сегментов используют несколько различных положений); бронхоскопические санации.

Билет 5