Ассистирование при типовых хирургических приемах

Каждая операция складывается из множества последовательных этапов. Каждый из них выполняется с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. Задачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. В данном разделе приводятся элементы техники выполнения этих задач, своего рода азбука ассистирования.

Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:

- рассечение и разъединение тканей;

- перевязка тканей и органов;

- перемещение (дислокация) тканей и органов;

- соединение тканей;

- извлечение из организма инородных тел и патологических образований;

- имплантация (временная или постоянная) инородных тел;

- химическая и физическая деструкция тканей;

- инфильтрация тканей жидкостями;

- прокол тканей и органов;

- операционные диагностические приемы.

Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.

Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.

Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная

или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.

Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.

Ассистент должен постоянно осушать операционное поле в случае подтекания жидкости из места инъекции. При выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производят из нескольких точек. Попадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. При инъекции красящих веществ осушение следует производить особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.

Если набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все время ниже верхнего уровня жидкости в стакане во избежание попадания воздуха. Шприц типа "Рекорд" подают, удерживая его за полностью вытянутый шток поршня, в вертикальном положении вниз цилиндром. Цилиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.

Если местная анестезия производится одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного поля осуществляет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционная сестра.

При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы "толчком" нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть строго дозирован. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна быть предпослана струя новокаина. При извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода "шлейф", что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. Такой прием уменьшает вероятность возникновения гематом. При извлечении иглы нажим на поршень прекращают в тот момент, когда конец иглы приближается к поверхности ткани. После извлечения иглы сразу же подтягивают поршень на себя, чтобы предупредить вытекание остатков жидкости из шприца в операционное поле. Если по ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и только затем изменяют ее направление. Несоблюдение этого правила ведет к ненужной травме тканей, перегибам и переломам иглы. Только в отдельных случаях, когда окончательное положение иглы определяется на ощупь ее концом по костным ориентирам, иглу не извлекают. Иглу не следует вращать в тканях.

Если из места вкола после извлечения шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.

Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ.

Задачи ассистента при выполнении прокола для инъекции жидкостей описаны выше. Если прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. Чтобы не задерживать работу и не допустить вытекания жидкости, действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга - трубка должна быть пережата перед снятием шприца и освобождена при подключенном шприце. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. При замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. Если эвакуация жидкости производится из полости, имеющей мягкие стенки (например, из желчного пузыря), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. Придавливание производится несколькими пальцами, положенными на стенку плашмя. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Люэра.

В зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.

 

Помощь при пункции.

а ~ натягивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образования; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образования.

 

Неподвижную ткань или орган фиксировать не надо. Подвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы натягивает на иглу, одновременно распластывая и прижимая его к плотной "подложке" (рис. 17). Если при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного слоя относительно костных или иных ориентиров. Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.

При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалывается. Если надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двумя пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок для прокола.

Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.

Прокол ткани или паренхиматозного органа для изучения пунктата или пункционной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача - прижатие пункционного отверстия для останови кровотечения после извлечения иглы.

Химическая и физическая деструкция тканей. Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливание), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхности ткани. Задача ассистента при этом заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должны быть обеспечены хорошая экспозиция и неподвижность окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.

Извлечение из организма инородных тел и патологических образований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого весь путь следования удаляемого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Это особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться. При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. В противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски его надо будет начинать сначала. При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удаляет салфетки.