Глава 2. Общие основы техники ассистирования

Как и любое мастерство, хирургия имеет свои технические приемы. Использование стандартных инструментов и выполнение комплекса последовательных стандартных действий, из которых складывается индивидуальная, хотя часто и типовая операция у конкретного пациента, дает возможность описать эти приемы, что достаточно полно излагается в руководствах по оперативной хирургии. Техника ассистирования является составной частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие от вспомогательного характера задач ассистентов. В то же время ассистент в определенной мере может действовать самостоятельно, поэтому при описании приемов ассистирования неизбежно затронуты и некоторые аспекты техники оперирования.

РОЛЬ АССИСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ

Ассистент является членом хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за качество выполнения операции. Мера этой ответственности различна. По установившейся же традиции вся полнота формальной ответственности возлагается на хирурга. Исключение составляют случаи, когда оператор является обучающимся или младшим по служебному статусу, а ассистент - обучающим или старшим. В зависимости от соотношений опыта и статуса оператора и ассистентов возникают и другие проблемы. Такие ситуации рассматриваются отдельно. В последующем изложении приводится некая стандартная усредненная ситуация, предполагающая достаточную квалификацию ассистента.

Таким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью разделяет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.

Хочется также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда. К сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операция по экстренным показаниям проводится в таких условиях, что хирургическая бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуются этим.

Производство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случаях.

В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. Исходя из этих соображений, целесообразно комплектование постоянных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.

Особенно важным это обстоятельство становится при освоении нового оперативного вмешательства, в том числе нового для данной бригады. В этих случаях целесообразна предварительная отработка техники операции на трупах и на животных. При выполнении сложных операций, требующих особенно слаженных действий и высокого напряжения физических и духовных сил бригады, целесообразна также совместная тренировка после сколько-нибудь длительного перерыва в работе, например после отпуска.

Совместное выполнение трудной и ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. Практически в повседневной работе при массовом выполнении типовых срочных операций такое условие далеко не всегда реализуется. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.

Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.

 

О ХИРУРГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И ДИСЦИПЛИНЕ

Каждому хирургу свойствен собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоящее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели. Это своего рода "правила хорошего тона" или элементы общехирургической культуры. Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежат глубокие соображения целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности при выполнении операции.

Я полагаю, что эстетический аспект выполнения оперативного вмешательства в значительной мере зависит от соблюдения хирургической технологии, составляющей элементы сегодняшней хирургической культуры.

Не претендуя на полноту описания, привожу наиболее важные, с моей точки зрения, элементы культуры ассистирования.

Ассистенту следует вести себя следующим образом. Он должен приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург - в последнюю.

Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток, то он не должен передавать хирургу свой инструмент, так как степень чистоты рук может быть неодинаковой.

Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля. Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка, верхней части бедер и нижней части грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда нельзя быть уверенным в том, что типичный разрез для аппендэктомии не придется расширить вниз или вверх или дополнить, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.

Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и придется произвести нижнюю срединную лапарото-мию. Изредка червеобразный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что потребует выполнения срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дренирования и т.д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило должно выполняться неукоснительно. К сожалению, иногда приходится видеть, как начинают операцию через выбритое в густой растительности на передней брюшной стенке "окно".

Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось затем подтягивать белье с периферии поля к центру -к области разреза-это нарушит асептику. Луше иметь избыток белья и затем отвернуть его к периферии.

Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота. Даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время выполнения операционного рентгенологического исследования (холангио-графия и др.).

Ассистент не должен поворачиваться спиной ни к другому ассистенту, ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику. Не следует прикасаться руками в перчатках к обработанной коже операционного поля - она может быть недостаточно обеззараженной.

Не следует стремиться прятать зажимы для операционного белья (цапки) под простыни и полотенца - все инструменты должны быть на виду; в этом наиболее полная гарантия того, что они не останутся в брюшной полости. Тем более не следует фиксировать ими белье к коже больного - это ненужная травма, а по сути дела - варварский способ.

Не следует опускать обработанные руки ниже пояса -их можно расстерилизовать.

Во время операции не следует расставлять локти - они должны быть прижаты к туловищу (рис. 1). Ассистент должен стремиться не занимать много места. Работать надо в основном кистью, а не плечом. Свои руки ассистент должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 2). Не следует также перекрещивать свои руки - это нерационально и заслоняет хирургу операционное поле (рис. 3).

 

 

 

Лучше всего избегать какой-либо передачи инструментов из рук операционной сестры в руки хирурга. Однако если это приходится делать, то подавать инструмент хирургу надо его ручной (рукояткой, кольцами), а не рабочей частью и в таком положении, чтобы хирургу не пришлось изменять позицию инструмента в своей руке для работы. Передавая иглодержатель, надо следить, чтобы нить была откинута в сторону, а не перекрещивала бранши, игла же должна быть зафиксирована в нужном для предстоящего шва направлении - "к себе" или "от себя" (рис. 4).

 

Если ассистент подает хирургу шприц с раствором, то шприц "Рекорд" следует передавать заполненным до конца и держать его за толкатель поршня, опустив цилиндром вниз, что предупредит вытекание раствора и попадание воздуха.

Передавать шовный материал не следует: лишнее касание нити - лишнее инфицирование.

Поддерживая нить при наложении шва, надо держать ее за. конец и следить, чтобы она не "волочилась" по чему бы то ни было, а висела в воздухе (рис. 5). При этом ассистент должен поспевать за движениями хирурга, не препятствуя перемещению нити и не выдергивая ее из иглы.

 

В любом случае нить следует держать только за концы. Надо избегать фиксации нити пинцетом, так как это нарушает ее прочность. Подавать нить надо натянутой, а не провисающей. Завязывая узел, надо производить эту манипуляцию так же, удерживая нить за концы и вне операционного поля. Затягивая узел, следует разводить концы нити параллельно оси раны, а не поперек нее -не заслонять операционное поле (рис. 6). Исключение может быть при завязывании узла в глубине раны.

 

 

В таком случае направление затягиваемых нитей приближается к перпендикуляру относительно плоскости операционного поля (пальцем одной руки натягивают нить ниже формируемого узла - в глубину раны, а внешний ее конец подтягивают другой рукой вверх, наружу) (рис. 7).

Фиксируя операционное белье к краям разреза париетальной брюшины, следует подводить белье к брюшине, а не наоборот. Тянуть за брюшину не следует ни пинцетом, ни зажимами Микулича. Для плотной фиксации и надежной защиты пред-брюшинной клетчатки белье надо натягивать параллельно краю рассеченной брюшины.

Ткани брюшной стенки надо отодвигать крючками или зеркалами (всю толщу), органы отодвигать лучше рукой; рука - наиболее нежный "инструмент". Вводя брюшное зеркало для отодвигания брюшной стенки, надо рукой отстранить от нее подлежащие внутренние органы, чтобы они не ущемились, попав под зеркало (рис. 8).

 

При удержании органов руками можно использовать влажные марлевые салфетки.

При отодвигании органов плоскими широкими зеркалами под них также следует подложить распластанную влажную марлевую салфетку.

Применяя салфетки, их надо развертывать по плоскости, используя всю поверхность. Не следует комкать салфетки и свертывать их жгутом. Не следует также класть одну салфетку поверх другой. Промокшую салфетку следует заменить. Скомканную и пропитанную кровью салфетку, несмотря на все меры предосторожности, можно незаметно для себя оставить в брюшной полости. Один продольный край салфетки имеет больше слоев, чем другой. Край с большим числом слоев марли следует использовать при обкладывании рассекаемой брюшной стенки, так как он лучше защищает рану и впитывает больше жидкости.

Для осушения брюшной полости от крови или экссудата салфетками следует заводить их в глубокие отделы живота только рукой, так как, пользуясь металлическим инструментом, можно повредить внутренние органы. Для лучшего доступа к глубоким отделам органы следует развести, а брюшную стенку или реберную дугу приподнять, что уменьшает травматичность этой манипуляции.

Всегда следует помнить о том, что металл жестче живой ткани.

Чистую салфетку можно брать и вводить в брюшную полость рукой. Извлекать загрязненную или пропитанную кровью салфетку следует с помощью инструмента - пинцета или корнцанга.

Загрязненные перчатки следует мыть или менять. Порванные или проколотые, что определяется по влажному пятну под резиной, заменяют незамедлительно. Ассистент должен следить за целостью перчаток хирурга.

Не следует использовать свободные концы салфеток, которыми обложена рана или органы, для высушивания и вытирания чего бы то ни было. Для этого надо брать отдельные салфетки.

При открытой брюшной полости все малые салфетки и шарики, как правило, должны быть изъяты. Ими можно пользоваться, только если они зажаты в инструмент, имеющий замок. Использование марлевых шариков, которые держат пинцетом, допускается в необходимых случаях, но при этом шарики выдаются операционной сестрой строго по счету.

Нельзя оставлять в брюшной полости тупфер - замок может расстегнуться, и шарик или малая салфетка останутся в животе. Использованный тупфер должен быть немедленно удален.

Не следует использовать для отстранения органов в брюшной полости вафельные полотенца - они очень грубы и напрасно травмируют брюшину. Эвентрированные петли кишки следует укрыть большими влажными марлевыми салфетками или мягким бельем.

Не следует "щипать" внутренние органы, особенно стенку кишки, пинцетом и накладывать зажимы на оставляемые участки стенки органов, если они затем не войдут в шов.

Не следует без необходимости тянуть за брыжейки и связки.

Не следует также без необходимости брать иглу пинцетом, так как она может сломаться.

Пользуясь зеркалами, не следует накладывать их друг на друга - во-первых, это бесполезно, а во-вторых, между ними может ущемиться петля кишки. Каждое зеркало должно использоваться по всей своей ширине. Выбирая зеркало, это надо учитывать (рис. 9).

 

Не следует постукивать инструментом по зеркалу, инструментом по инструменту, без нужды щелкать замками инструментов, "стричь воздух" ножницами и вообще производить лишний шум.

При подтягивании органа за наложенные на него швы следует учитывать распределение давления нитей на ткани -чем больше нитей, тем меньше вероятность прорезывания, и наоборот.

Одной из главных задач ассистента является обеспечение хирургу хорошей экспозиции органов и хорошего обзора. Без необходимости руки ассистента в ране быть не должны.

Не следует устраивать на больном "склад инструментов". Использованные салфетки, обрезки нитей и ненужные инструменты надо сбросить. Перекидывать что-либо через больного или через плечо не следует.

Не следует также передавать что-либо через плечо или за спиной хирурга или другого ассистента.

Не следует поднимать руки выше уровня собственной груди и опускать ниже уровня пояса.

Не надо облокачиваться на больного, особенно на его грудную клетку. Это нарушает вентиляцию легких.

Если ассистент очень устал от неподвижности, то ему следует, не изменяя положения тела, проделать статическую гимнастику, сокращая отдельные группы мышц. В крайнем случае, можно осторожно переминаться с ноги на ногу.

Все, что взято в руки, не следует ронять ни на пол, ни в рану.

Не надо пытаться ловить падающие инструменты.

Не следует оставлять в ране свободно лежащие крючки и зеркала-они только будут занимать лишнее место. Взявшись за крючок, его надо оттягивать. В ране не должно быть неуправляемых инструментов (рис. 10). Выбирая зеркало или крючок, надо выбрать инструмент с подходящей кривизной.

 

При любом перерыве в операции рану надо закрыть полотенцем или салфеткой.

Не следует толкать хирурга и другого ассистента ни рукой, ни локтем, ни боком.

Не следует заслонять от хирурга объект операции ни руками, ни инструментами, ни салфетками.

Надо держать в памяти все инструменты и салфетки, находящиеся в ране.

Не следует изменять топографию операционного поля перемещением органов, салфеток и инструментов.

Не следует класть инструменты, салфетки и тем более шарики в карман халата, чтобы они были "под рукой". Для этого лучше сделать специальный карман в виде конверта на простыне, перекинутой через дугу, отгораживающую анестезиолога и голову больного от операционного поля. Все, что находится в этом конверте, должно выдаваться операционной сестрой по счету, а расход - контролироваться ассистентом.

Ассистент должен следить за чистотой и аккуратным видом операционного поля и его окружения. Надо своевременно заменять загрязненное операционное белье и салфетки, не расстерилизовывая при этом рану, убирать все ненужное для выполнения текущего этапа операции. При этом не следует инфицировать инструментальный столик операционной сестры. Те инструменты, которые нельзя совсем изъять из работы и сбросить (если они инфицированы), надо складывать на отдельное полотенце. Ассистент не должен касаться перчаток операционной сестры.

Протирая рану, не следует размазывать кровь, экссудат, содержимое пищеварительного тракта и т. п. по окружающим тканям или белью. Осу-шивание и вытирание при загрязнении должно осуществляться по спирали - от чистой периферии - к инфицированному центру-к источнику загрязнения. При обработке чистого операционного поля следует двигаться наоборот - от места располагаемого разреза к периферии (рис. 11). Ассистент должен соразмерить силу своих движений с прочностью живых тканей, нитей и инструментов, а скорость своих движений - с темпом работы хирурга. Не следует ни опережать хирурга, ни отставать от него. Одним из важных принципов работы ассистента является предупредительность по отношению к хирургу.

 

Не надо давать хирургу непрошенные советы.

Ассистент должен обеспечить хирургу обзор, удобство манипулирования и сухое операционное поле.

При завершении одного этапа операции ассистент должен быть готов к следующему.

После окончания операции ассистент обязан:

- сопровождать и осмотреть больного после транспортировки в палату;

- навещать больного вплоть до выписки;

- при совместной записи протокола операции напомнить хирургу все подробности;

- спросить хирурга, доволен ли он ассистированием;

- проанализировать свои ошибки и запомнить их;

- присутствовать на обсуждении операции;

- присутствовать и на вскрытии - в этом может оказаться и его "заслуга".

Кроме того, не следует информировать об операции кого бы то ни было больше, чем это делает хирург, не следует рассказывать об операциях в общественных местах. Соблюдение элементов хирургической культуры ассистентом в известной мере обеспечивает соблюдение этих правил самим хирургом и операционной сестрой, что также в известной мере определяет не только эстетический аспект выполнения операции, но и ее качество, продолжительность, асептичность, нетравматичность, меру безопасности и эмоционально-психологическую атмосферу работы бригады.

О хирургической дисциплине. Хирургическая дисциплина, как и военная, основывается на принципе единоначалия. Таким единоначальником во время операции является оперирующий хирург.

Все указания и распоряжения хирурга ассистент должен немедленно, неукоснительно и безоговорочно выполнять: они имеют силу приказа. При невозможности по каким-либо причинам выполнить указание хирурга ассистент немедленно сообщает ему об этом,

Совершенно недопустимы какие бы то ни было пререкания с хирургом. Если ассистент считает целесообразным высказать свою точку зрения или дать хирургу совет, то он должен испросить на это у него разрешения. Хирург может иметь собственный план выполнения того или иного оперативного действия и не всегда заранее сообщает об этом ассистенту.

Прежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это разрешение. Такое же разрешение должно быть получено для обращения ассистента к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки сиюминутной рабочей необходимости.

При появлении признаков чрезмерного переутомления у ассистента он ставит хирурга об этом в известность.

Ассистент не имеет права критиковать действия хирурга, но должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасностях.

За нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот или иной срок отстранен от любых видов участия в операциях, а в ряде случаев - подвергнут наказанию и в административном порядке.

Все сказанное не относится к тем случаям, когда ассистентом является обучающий, более опытный или старший по профессиональному статусу хирург. При этом функции единоначальника переходят к нему, однако оперирующий хирург сохраняет свободу обращения к другим членам бригады, свободу указаний всем ассистентам, включая старшего, по выполнению текущего этапа операции, свободу обсуждения плана операции. Такая ситуация рассматривается отдельно.

 

ПОЗИЦИИ АССИСТЕНТОВ

Место ассистента у операционного стола зависит от области вмешательства, доступа, числа ассистентов и индивидуальных привычек хирурга. В абдоминальных операциях обычно принимают участие один или два ассистента. Если помощник один, то он, как правило, располагается напротив хирурга-с противоположной стороны операционного стола. При операциях у больных с огромным животом либо при выполнении операции из бокового узкого доступа, когда даже при использовании подставки под ноги ассистент, возвышаясь над больным, не может увидеть глубину раны и действенно помочь хирургу, целесообразно положение ассистента рядом с хирургом. При этом он располагается ближе к голове больного, так как ближе к ногам находится операционная сестра.

Если в состав бригады включены два помощника, то один из них обозначается первым, а другой - вторым. Задача первого ассистента - активная помощь хирургу, и ему принадлежит большая доля самостоятельности. Задачей второго, как правило, являются удержание крючков и зеркал, расширение раны, осушивание операционного поля, срезание нитей. При продолжительных операциях такая в известной мере пассивная роль обрекает второго ассистента на относительную неподвижность, что влечет за собой статические перегрузки и более раннее утомление, чем у первого ассистента.

Место второго ассистента зависит от места первого ассистента и от привычек хирурга. Если первый вынужденно располагается рядом с хирургом, то второй помещается напротив. Если первый ассистент помещается напротив хирурга, то второй может располагаться либо рядом с хирургом, ближе к голове больного, либо рядом с первым ассистентом, также ближе к голове больного, так как первый в таких случаях располагается ближе к столику операционной сестры.

В учебных целях в состав хирургической бригады могут быть включены три ассистента. Третий располагается рядом с хирургом, если первые два помещаются напротив, либо напротив хирурга, ближе к голове больного, если рядом с хирургом располагается первый ассистент.

При операциях на органах таза второй или третий ассистенты, обеспечивающие удержание зеркал в нижнем углу раны, располагаются ближе к ногам больного, но так, чтобы не мешать ни хирургу, ни ассистенту более высокого ранга.

При операциях, осуществляемых из промежностного доступа, первый ассистент располагается рядом с хирургом со стороны, противоположной месту операционной сестры, а второй и третий - ближе к голове больного - второй со стороны операционной сестры, а третий - напротив второго.

Положение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли хорошо видеть операционное поле, работать, не мешая друг другу и тем более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей спиной остальных членов бригады. Положение корпуса ассистентов должно в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.

Таким образом, ассистент, располагающийся напротив хирурга, занимает симметричную ему позицию, а располагающиеся рядом с хирургом или рядом с ассистентом, помещающимся напротив хирурга, стоят к ним под некоторым углом, открытым в сторону операционного поля.

Положение рук ассистента имеет первостепенное значение. Наиболее выгодно придерживаться следующих правил:

- если для удержания крючка или зеркала ассистент не должен перекинуть свою руку через корпус больного, то локти надо держать прижатыми к туловищу;

- руки должны быть в поле зрения, а не находиться за спиной у соседнего члена бригады;

- руки не должны перекрещиваться между собой;

- руки ассистента не должны пересекать операционное поле;

- руки ассистента не должны находиться поверх рук хирурга;

- руки ассистента младшего ранга не должны находиться поверх рук ассистента старшего ранга;

- руки должны быть постоянно чем-то заняты;

- не следует ротировать свое плечо;

- ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее увидеть;

- наиболее выгодное положение кисти - промежуточное между пронацией и супинацией (рис. 12);

 

- без особой необходимости не следует растопыривать или выпрямлять пальцы либо сжимать их в кулак, кисть должна быть в положении небольшой экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиологическое положение кисти является предпочтительным.

 

Естественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от некоторых правил вынужденно приходится отступать, однако этого лучше не делать и выработать у себя с самого начала правильное положение рук, тогда отступления от правил окажутся редким и оправданным исключением.