Придавливание кишки зеркалом.

 

Нередко эвентрированные на брюшную стенку кишечные петли придавливают к лежащим на поверхности инструментам, чаще всего к зажимам Микулича. Для предотвращения такого повреждения ассистент должен обернуть извлеченные из живота органы полотенцем.

Размозжение стенки органа наблюдается при неосторожном или случайном наложении на нее кровоостанавливающего зажима, особенно зажима Кохера или Микулича. Такое повреждение наблюдается чаще всего при мобилизации желудка или кишки и наложении зажимов на подлежащие пересечению связки с сосудами, впадающими в орган, вплотную к его стенке. Благоприятствующими такому повреждению условиями оказываются избыток жировой ткани в связках или их инфильтрация, когда край стенки органа не виден (рис. 40). Чтобы предупредить повреждение, ассистент подставляет палец под связку и выпячивает им край органа, что помогает хирургу лучше ориентироваться в тканях.

Размозжение органа может наступить и при наложении на инфильтрированную или гипертрофированную его стенку жесткого жома или механического сшивателя. Эти инструменты рассчитаны на стандартную толщину стенок полых органов, что надо всегда иметь в виду.

 

40. Избыточная жировая ткань в связке маскирует край стенки полого органа, который может быть поврежден (а) при наложении зажима на связку. Приподнимание этого участка на пальце позволяет разглядеть границу стенки органа (б).

 

Размозжение измененного органа может произойти и при наложении на него не слишком жесткого инструмента, например окончатого зажима или щипцов Люэра. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды по линии пересечения органа также следует выполнять осторожно. Размозжение всей толщи стенки анастомозируемых краев полого органа даже на небольшом участке может привести к отеку анастомоза или его несостоятельности.

При подготовке к пересечению рыхлых (содержащих много жировой клетчатки) связок и брыжеек иногда накладывают на них предварительно жесткие кровоостанавливающие зажимы. Если при этом сосуды склерозированы, то нередко наступает размозжение этих образований, вплоть до полного их разрыва, что влечет за собой иногда серьезное кровотечение.

Таким образом, инструменты, традиционно входящие в "ассистентский набор", могут оказаться источником серьезных повреждений, и только соразмеряя состояние тканей, жесткость металла и прилагаемое усилие, можно предупредить эти осложнения.

Прорезывание органа нитью - довольно частый вид повреждения. Прорезывание стенки органа чаще всего наблюдается при ее отеке или инфильтрации. Завязывая и затягивая лигатуры и швы, ассистент должен соразмерять свои усилия. Наступает прорезывание швов и при натяжении тканей при закрытии дефектов брюшной стенки и даже при зашивании линейной операционной раны в отсутствие релаксации либо должного обезболивания. Для предотвращения такого прорезывания ассистент должен сближать сшиваемые края тканей либо, если одиночные швы не завязаны, подтягивать их, обеспечивая тем самым минимальное натяжение, приходящееся на каждый завязываемый шов.

Полное поперечное прорезывание тонкого трубчатого органа может наступить при его перевязке (мочеточник, желчный проток, пузырный проток, червеобразный отросток, маточная труба). Нередко при интенсивном недозированном затягивании нитей наступает прорезывание хрупкой ткани паренхиматозных органов.

Серьезные повреждения органа могут наступить, если при перевязке сосуда, впадающего в его стенку, в лигатуру попадает сама стенка. Чаще всего такие повреждения наблюдаются при перевязке коротких артерий желудка в желудочно-селезеночной связке. Дно желудка при этом рвется сразу же, и образующееся отверстие очень быстро увеличивается, особенно при попытке сместить лигатуру.

Меры по предупреждению этих повреждений принимают исходя из механизма их образования.

Перевязка органа. Случайная перевязка тонких трубчатых органов (мочеточника, желчных протоков, семявыносящего протока и кровеносных сосудов, не подлежащих перевязке) имеет в основном те же причины, что и другие виды их повреждений: нарушенные топографоанатомические соотношения, дистопия, аномалии развития, инфильтрированные и рубцово-измененные ткани. Тем не менее перевязка этих органов имеет и свои причины:

1) орган принимают за кровеносный сосуд, подлежащий перевязке;

2) при наложении зажима на кровеносный сосуд одновременно захватывают и прилежащий к нему другой сосуд или орган (основной ствол при необходимости перевязки только его ветви, мочеточник при перевязке маточных или прямокишечных артерий и т. п.). Такая перевязка заканчивается обычно пересечением органа;

3) перевязывают "пучок тканей", куда попадает и орган;

4) сильно потягивают за подлежащий удалению орган и при этом за ним подтягиваются органы, не подлежащие перевязке, а лигатура ложится на них (наложение лигатуры на тонкий подвижный и складывающийся вдвое общий желчный проток вместо пузырного протока во время сильной тракции за мобилизованный желчный пузырь при холецистэктомии; перевязка печеночной артерии вместо правой желудочной при резекции желудка и др.).

Для предупреждения перевязки органа ассистент должен знать способствующие этому осложнению причины, а также своевременно обнаружить опасную ситуацию. Особенно опасна слепая перевязка тканей "пучком". Для того чтобы избежать перевязки органа, он должен быть виден и отстранен.

Разрыв органа. Механизм и причины разрыва органов различны. Чаще всего подвергаются разрыву перерастянутые и патологически измененные истонченные стенки полых органов и кист. Разрыв обычно происходит в момент выведения кисты или перерастянутой в связи с непроходимостью кишечной петли. Для предупреждения разрыва бывает целесообразно предварительно пунктировать орган и опорожнить его. Нередко разрыв органа происходит в месте уже намечающейся его перфорации, например при остром холецистите. При травме и непроникающем повреждении полого органа его разрыв может произойти во время ревизии. Разрыв паренхиматозного органа может произойти при разделении сращений между его капсулой и окружающими органами и тканями. При этом вслед за отрывающейся капсулой рвется и паренхима. Обычно это имеет место при разделении таких сращений тупым путем, например при мобилизации селезенки. Отрыв капсулы и разрывы паренхимы возникают также при грубом введении салфеток между органом и брюшной стенкой или диафрагмой при наличии там даже тонких сращений. Неосторожные манипу

ляции с селезеночной ножкой могут привести к натяжению сосудов и разрыву ткани селезенки в ее воротах. Предупреждение таких повреждений заключается только в осторожном обращении с тканями и органами и в обеспечении хирургу хорошей видимости, особенно в поддиафрагмальном пространстве. Известны случаи разрыва прямой кишки при ее выделении в глубине таза, если эта манипуляция происходит не в нужном слое. Разрыв органа может наступить при выполнении каких-либо манипуляций вслепую на ощупь (проведение дренажей и тампонов через контрапертуры в брюшной стенке только под контролем руки либо без контроля; насильственное бужирование или зондирование и т. п.).

Разрыв полого органа может произойти в результате присасывания его стенки к наконечнику аспиратора.

Я однажды наблюдал разрыв неизмененного желудка вследствие перерастяжения его при энергичной вентиляции легких с помощью маски до начала операции.

Разрывы удаляемых органов опасны кровотечением и инфицированием брюшной полости. Разрыв неудаляемого органа всегда является тяжелым осложнением. Вариантом разрыва органа является распад "в руках" удаляемой опухоли.

Знание причин разрывов органов - залог предупреждения этого опасного осложнения.

Отрыв органа. Отрыв органа от его связочного аппарата или сосудистой ножки происходит только вследствие неосторожных действий - при неконтролируемом потягивании. При этом отрыв может быть частичным и полным. При частичном отрыве в первую очередь разрываются сосуды и начинается кровотечение или возникает гематома. Предвестниками такого угрожающего отрыва являются мелкие трещины брюшины, покрывающей брыжейки и связки, и появление точечных экстравазатов. Ассистент должен своевременно заметить эти признаки. Известны случаи отрыва кишки от брыжейки, отрыва почки, селезенки, отрыва желудка от пищевода и др. Для предотвращения отрыва надо не только следить за степенью натяжения органа и наблюдать за его связями, но и не допускать натяжения этих непрочных образований за счет веса самого свободного висящего органа, особенно выведенного за пределы брюшной полости (рис. 41). Так, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинуться через край раны и оторваться от брыжейки. Ассистент должен обеспечить поддерживание таких петель.

Отрыв органа может произойти вследствие перекручивания мобилизованного органа вокруг оставшейся сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. Для предупреждения такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удаляемого органа, близкое к естественному.

 

 

41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).

 

Ожог органа. Термический ожог стенки органа может быть нанесен случайно электрокаутером. Ожог может наступить также при использовании очень горячего раствора для гемостаза. Перед применением для этих целей салфеток, смоченных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, надо проверить температуру салфетки тыльной стороной кисти - она не должна обжигать руку. Химический ожог органа может быть следствием применения агрессивных дезинфицирующих средств.

Общие задачи ассистента для предотвращения повреждений органов заключаются в обеспечении хирургу хорошего обзора и в щадящем манипулировании с органами и тканями. Кроме того, ассистент должен своевременно заметить повреждение. Признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение, признаком повреждения полых органов будут истечение его содержимого и иногда появление специфического запаха. При повреждении кишки слизистая оболочка ее обычно выворачивается наружу.

 

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

Нарушение функции органов вследствие хирургической операции имеет различные причины и проявляется также по-разному. Остановимся только на тех нарушениях, причиной которых является оперативная техника.

Основным видом нарушений функции органов пищеварения после абдоминальной операции является нарушение пассажа их содержимого.

Ускоренный пассаж ("провал" содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относится либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнения.

Последствием дефектов общей хирургической техники, как правило, является замедленный пассаж -от преходящего стаза до полного прекращения прохождения содержимого.

Причины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаются.

К физиологическим причинам замедленного пассажа относятся: 1) нарушения кровоснабжения и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.

В основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.

Нарушения микроциркуляции или же компенсированная ишемия различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно являются следствием грубого обращения с тканями, применения раздавливающих зажимов при перевязке сосудов, результатом сильного натяжения связочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порваться. Таков же механизм повреждения мелких нервных ветвей, подвергающихся при этих манипуляциях растяжению, надрывам и захватыванию в шов при перевязке сосудов.

Все, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, приводящих к такому виду нарушения пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. Гематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. Одной из специальных задач ассистента для профилактики пареза является обеспечение хирургу хорошей видимости всех перевязываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.

Воспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушения пассажа. Правда, межпетельные, особенно тазовые, гнойники нередко приводят к местному ускорению пассажа, к поносам и тенезмам, однако эти явления разыгрываются на фоне общего замедления пассажа, более или менее выраженного пареза кишечника. Воспалительные инфильтраты, сдавливая просвет полых органов, могут привести и к механической непроходимости. Одной из причин асептического воспаления серозных листков является их высыхание. Обычно это происходит на поверхности эвентрированных на брюшную стенку петель кишки. Для предупреждения высыхания брюшинного покрова ассистент должен укрыть такие петли влажным полотенцем или салфеткой и поливать ее при продолжительных операциях подогретым изотоническим раствором натрия хлорида.

Другой причиной асептического воспаления серозных листков являются попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. Своевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицирования.

Механические причины нарушения пассажа, в свою очередь, подразделяются на следующие группы:

1) последствия повреждений органов;

2) дислокация органов;

3) механические препятствия.

Последствия перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждения может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушения пассажа содержимого. Рубцовые изменения, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. являются серьезными факторами, способствующими таким нарушениям. Задачи ассистента по предупреждению этих причин нарушения пассажа сводятся к мерам по предупреждению повреждений органов.

Дислокация органа, зафиксированная хирургическим путем или самопроизвольно возникшая в послеоперационном периоде, может явиться причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Это относится практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. Для предупреждения опасных последствий зафиксированной дислокации, производя этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывания в брюшную полость. Ассистент в это время не должен ничего натягивать или смещать. Приподняв брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обращая особое внимание на их натяжение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.

Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие "окна" образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.

 

 

Установка дренажа.

 

Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.

Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.

Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.

Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.

Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.

Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.

Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.

Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.

Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:

1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;

2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;

3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.

По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.

Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.