При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.

Задачи ассистента, вытекающие из этой опасности, понятны - растягивание краев поперечного разреза должно быть очень аккуратным.

Осмотр вскрытого просвета органа через небольшой разрез не всегда прост. Часто вначале необходимо удалить из него жидкость, кровь и содержимое, только после этого слизистая оболочка оказывается доступной осмотру, однако не на всем протяжении из-за складок, нависающих на введенные в просвет зеркала. Для того чтобы осмотреть всю внутреннюю поверхность желудка через относительно небольшой разрез, ассистент последовательно выпячивает извне рукой заднюю стенку, большую и малую кривизну и располагает зеркала так, чтобы ни один участок не остался пропущенным. Иногда для этого приходится как бы выворачивать стенки желудка через разрез наружу для того чтобы осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно заднюю ее стенку, приходится мобилизовать кишку по Кохеру, после чего ассистент может, подведя пальцы под нисходящую часть кишки, выпятить в разрез заднюю ее стенку(рис. 58).

Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.

Если операция производится по поводу временно остановившегося гастродуоденального кровотечения для установления источника и окончательной остановки кровотечения, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской язвы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори - Вейсса). Если же источник остановившегося к моменту операции кровотечения не выявляется, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Эта манипуляция обычно поручается ассистенту.

Зашивание разреза производят по любому из выбранных хирургом способов двухрядным швом. Помимо завязывания и затягивания нитей, ассистент сопоставляет сшиваемые края и показывает хирургу углы раны, все время удерживая первый шов в натянутом состоянии.

ГАСТРОСТОМИЯ

Независимо от того, с какой целью и на какой срок накладывают свищ на желудок, техника операции не меняется. Среди различных методов гастростомии практическое значение сохраняют три способа.

Способ Витцеля. При формировании серозно-мышечного туннеля в стенке желудка ассистент подтягиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставляя хирургу возможность правильно спланировать расстояние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать натяжения тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. При вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающееся содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то время как хирург затягивает кисетный шов. При этом он подтягивает вверх концы нитей, образующих туннель для трубки в стенке желудка. При погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым слоями. При фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подтягивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показывая при этом хирургу париетальную брюшину. По завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.

Способ Кадера. При формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикулярное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправляет стенку во время наложения хирургом кисетных швов, так же как и при способе Витцеля, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состоянии, в то время как хирург затягивает кисетные швы, формируя инвагинат. Дальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по Витцелю.

Способ Бека. Формирование пластической гастростомы за счет выкраивания трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивателя НЖКА-60. При выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перевязать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, остался неповрежденным. При наложении аппарата НЖКА-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка рядом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. Только после завершения формирования механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. При этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута выводят наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке Задача ассистента - устранить натяжение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.