Некоторые общие патологические и физ иологические процессы

Рассмотрим следующие сопутствующие патологические и физиологические процессы, определяющие особенности хирургической техники:

- портальная гипертензия;

- атеросклероз и гипертоническая болезнь;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- истощение;

- инфекционные заболевания;

- желтуха;

- критические состояния;

- менструальный период;

- беременность.

Независимо от того, по какому поводу производится операция (в связи с осложнениями этих заболеваний или по поводу самостоятельного заболевания), условия ее выполнения практически одинаковы.

Портальная гипертензия. Помимо асцитической жидкости, к эвакуации которой с помощью электроотсасывателя ассистент должен подготовиться до момента вскрытия брюшины, особенности оперативной техники определяют расширенные вены воротной системы и наличие развитых портокавальных анастомозов. Давление в этих венах повышено, и кровотечение из них по интенсивности сравнимо с артериальным. Рассчитывать на спонтанное тромбирование пересеченной вены даже малого калибра здесь не приходится. Каждый такой сосуд должен быть надежно перевязан крепкой лигатурой. Ассистенту надо всячески избегать повреждения таких вен при фиксации и подтягивании сальника, связочного аппарата органов, брыжеек и т. п. Повреждение вены при неповрежденных брюшинных листках влечет за собой образование быстро нарастающей гематомы, отыскать в которой поврежденные участки сосуда бывает трудно. При возникновении такого осложнения ассистент должен плотно придавить пальцами место предполагаемого повреждения.

При портальной гипертензии оказываются значительно расширенными и внутриорганные вены, особенно в стенке желудка. При выполнении гастротомии стенку желудка рассекают послойно, и вены бывают хорошо видны в подслизистом ее слое, где их можно предварительно прошить и перевязать. Ассистент удерживает слегка натянутыми концы этих лигатур, в то время как хирург вскрывает просвет желудка. На них накладывают зажимы и лигируют. Концы лигатур ассистент отсекает после полной остановки кровотечения из всей линии разреза.

Цирротически измененная печень и увеличенная селезенка имеют плотную паренхиму. Существенные трудности возникают только при значительном увеличении этих органов, в результате чего ограничивается зона операционного действия. Обеспечивая хирургу необходимый обзор, ассистент должен очень аккуратно отодвигать эти органы, особенно селезенку, так как повреждение связанных с ней сосудов может привести к катастрофическому венозному кровотечению.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Эти самостоятельные нозологические формы нередко сочетаются и характеризуются изменениями артерий, что нужно иметь в виду при выполнении хирургических вмешательств.

Повышенное артериальное давление определяет повышенную же кровоточивость даже из ветвей малого калибра, а атеросклеротические изменения сосудистой стенки ведут к потере ею эластичности, она становится хрупкой, ригидные стенки препятствуют вворачиванию интимы поврежденного сосуда, что никак не способствует спонтанной остановке кровотечения. Перечисленные особенности этих заболеваний определяют хирургическую технику. Все, даже мелкие, артерии должны быть тщательно лигированы. Чрезмерно затянутая лигатура или неосторожная тракция за нее либо за кровоостанавливающий зажим влекут за собой вторичное повреждение - прорезывание стенки или отрыв перевязанного конца. При наложении жесткого зажима на крупный артериальный ствол наступает его размозжение, и кровотечение возобновляется. Атероматозные бляшки в стенке крупных сосудов имеют нередко костную плотность, что делает невозможным наложение сосудистого шва. При грубом затягивании наложенного шва стенка сосуда прорезывается, а при недостаточном затягивании шов оказывается негерметичным. Изъязвления со стороны интимы в стенке крупных сосудов невидимы снаружи, что может привести к серьезным повреждениям при работе на них. Задачи ассистента при работе в таких тканях определяются перечисленными опасностями.

Сами же ткани в условиях выраженного атеросклероза имеют часто недостаточное кровоснабжение и пониженную эластичность, что требует повышенной осторожности при обращении с ними.

Сахарный диабет. При диабете заметно снижаются сопротивляемость тканей хирургической инфекции и их регенераторные возможности. Поэтому оперативная техника у больных сахарным диабетом должна быть особенно щадящей, по возможности нетравматичной и предельно тщательной. Воспалительные и некробиотические процессы при диабете взаимно отягощают друг друга. Не касаясь проблемы обеспечения операции при сахарном диабете, перечислю главные требования к ее выполнению, которые адресуются не только хирургу, но и ассистенту:

- минимальные продолжительность и объем;

- минимальная травматизация тканей, что достигается использованием для их разъединения преимущественно острых режущих инструментов;

- тщательный гемостаз;

- иссечение всех тканей, которые могут некротизироваться, в частности участков жировой клетчатки, попадающих в узел вместе с сосудами при их лигировании;

- учет кровоснабжения тканей, особенно выкраиваемых лоскутов и краев кожи;

- устранение "пустот" и "карманов" при соединении тканей, тщательное сопоставление краев тканей брюшной стенки при наложении швов;

- рациональное затягивание швов, исключающее возможную ишемию тканей от сдавления;

- использование всего арсенала технических и тактических приемов для профилактики хирургической инфекции;

- использование всего арсенала средств для борьбы с имеющейся инфекцией;

- рациональное дренирование по строгим показаниям; «

- всемерное уменьшение числа и объема оставляемых инородных тел.

Естественно, что важнейшей мерой является также своевременно начатое и непрерывно продолжающееся активное лечение самого диабета.

Ожирение. Ожирение значительно осложняет выполнение хирургических операций. Нередко ожирение сопутствует и сахарному диабету.

Ожирение внутренних органов затрудняет выделение сосудов в брыжейках и связках, увеличивает их объем и массу, затрудняет выделение брыжеечного края кишки и т. п. Жировая ткань легко рвется и очень подвержена гнойному расплавлению. При повреждении жировой ткани на ее поверхности выступают свободные капли собственно жира, которые, смазывая перчатки и хирургические нити, делают их скользкими и липкими. Попадая в зияющие просветы вен, эти капли могут привести к жировой эмболии.

Ожирение брюшной стенки вызывает необходимость увеличить длину разреза, что само по себе увеличивает операционную травму.

Требования к технике операции и ассистирования при ожирении понятны из сказанного и во многом сходны с таковыми при диабете.

При ожирении брюшной стенки используют глубокие крючки и большие зеркала.

Подкожную жировую и предбрюшинную клетчатку надо тщательно обкладывать марлей или простынями, защищая ее от инфекции. Также следует защищать от инфекции забрю-шинную и мезентериальную жировую клетчатку. Ассистент должен удалять из раны свободно лежащие частицы жировой ткани. При наложении зажимов и лигатур не следует травмировать без необходимости жировую ткань.

Показания к дренированию возможных скоплений крови и раневого отделяемого в жировой клетчатке должны быть расширены.

Истощение. При истощении жировая клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. Тем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перевязке сосудов, так как они оказываются, по сути дела, совершенно изолированными, и если используется нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из завязанного узла. Само по себе истощение сопровождается обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Это определяет повышенные требования к обеспечению сопоставления краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. Использовать очень быстро рассасывающийся шовный материал при этом не следует. Если истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.

Инфекционные заболевания. Хирургические вмешательства при инфекционных заболеваниях всегда являются вынужденными и производятся, как правило, по жизненным показаниям либо в связи с осложнениями самого заболевания (например, перфорация язвы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевания на фоне инфекционного заболевания. Так, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развиться в самый неподходящий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., Помимо существенного увеличения операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращения объема операции, каждая инфекция таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменения, что по-разному сказывается на механизмах гомеостаза.

Рассмотрим здесь только те общие условия, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство. К ним относятся:

- возможные нарушения свертывающей системы крови;

- пониженная сопротивляемость тканей по отношению к хирургической инфекции;

- неблагоприятное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;

- различные морфологические изменения органов и тканей, связанные с основным инфекционным процессом;

- угроза заражения хирургической бригады.

Часть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. Их сочетание определяет особенности хирургической техники и техники ассистирования в условиях острого инфекционного заболевания.

Желтуха. При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.

Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.

Критические состояния. Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.

Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".

Для выполнения таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. Ассистент должен понимать намерения хирурга без дополнительных указаний. Очень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действиями, не делая ничего больше и памятуя, что "лучшее - враг хорошего".

При внутрибрюшинных кровотечениях может возникнуть необходимость в реинфузии излившейся крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком для ее последующего фильтрования, в то время как хирург занимается своим делом.

Выполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. Выше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполняют эти паузы.

Критические состояния могут быть связаны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.

Работа хирургической бригады в таких условиях должна четко координироваться с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечения, хотя и не исключается выполнение операции под местной анестезией.

Менструальный период является весьма неблагоприятным для выполнения любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показаниям. Во время менструации наблюдается повышение кровоточивости всех тканей. Нередко в брюшной полости обнаруживается небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируется.

Задачи ассистента при вынужденных операциях в менструальном периоде сводятся к обеспечению тщательного осушения операционного поля и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изоляции возможных источников инфицирования брюшной полости (культя червеобразного отростка, пересеченная кишка и др.). В таких случаях целесообразно на время манипуляций с источниками инфицирования поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. Следует также осторожно обращаться с маткой и ее придатками, не травмируя эти органы и не трогая их без необходимости. Настойчивая пальпация и тем более массаж матки недопустимы.

Беременность. В зависимости от срока беременности матка занимает полость малого таза или значительную часть брюшной полости, смещая при этом другие внутренние органы и значи-1 тельно затрудняя работу хирурга и ассистента. Один из яичников, особенно в первые 16 нед беременности, увеличен за счет желтого тела. Ткани передней брюшной стенки могут быть перерастянутыми. Внутрибрюшинные вмешательства при беременности должны иметь строгие показания. Угроза прерывания беременности в результате операции может быть достаточно серьезной.

При внутрибрюшинных операциях во время беременности ассистент должен щадить яичник, содержащий желтое тело, аккуратно и нетравматично отклонять беременную матку, открывая хирургу доступ к необходимым отделам брюшной полости, защищать придатки матки от возможного инфицирования. Вывихивать матку из брюшной полости не следует. Усиленное шевеление плода в ходе операции может быть признаком гипоксии, о чем надо немедленно сообщить анестезиологу. Отклонять матку лучше рукой, не используя при этом металлические инструменты.

Во время беременности наблюдается значительное расширение околоматочных сосудов. Повреждение вен параметрия может привести к тяжелому кровотечению, и ассистент должен всячески их щадить. Если тонус матки в ходе операции повышается, го об этом также следует незамедлительно сообщить анестезиологу, а операцию закончить как можно быстрее.

При зашивании раны брюшной стенки надо иметь в виду предстоящий рост матки и роды. Такой шов должен иметь высокую механическую прочность, особенно шов апоневроза, который следует накладывать чаще, чем обычно.

Дренирование и тампонада брюшной полости при беременности по понятным причинам нежелательны и должны иметь очень строгие показания. Также нежелательно введение в брюшную полость различных препаратов, в том числе и антибиотиков.

Учитывая особенную опасность нагноения брюшной стенки, как в связи с самой гнойной инфекцией, так и в связи с угрозой развития вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в тканях брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполняться особенно тщательно. При инфицировании или угрозе инфицирования тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.

При обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производится соответствующее вмешательство по удалению плодного яйца.

 

РАЗЛИЧНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

Рассмотрим особенности ассистирования, связанные с возрастом пациентов и их конституцией.

Описание стандартных оперативных приемов, как правило, относится к взрослым людям среднего возраста нормостени-ческой конституции. Между тем возрастные и конституциональные особенности изменяют характер тканей и топографо-анатомические соотношения между органами, что следует учитывать при операции. Не касаясь специфики детской хирургии, остановимся на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.

Детский возраст. Характерной особенностью тканей в этом возрасте являются хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. Все это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позволяя не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных условиях. Анатомическими особенностями грудного возраста являются большая печень и относительно ¦ несформировавшийся кишечник. Значительные технические трудности при операциях у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в связи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещается рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и связочным аппаратом. Эти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использования инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. Высокая реактивность серозных оболочек у детей заставляет обращаться с ними с большой осторожностью, избегая неоправданной травмы, растяжения, натяжения и т. п.

Оперативное вмешательство у детей строится с учетом предстоящего роста ребенка и изменений в связи с этим размеров органов и соотношений между ними. С этой точки зрения, металлический скобочный шов является нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегося материала. С учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себя на особенности этой тонкой работы.

Старческий возраст. Старческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменения сосудов; нередки гипертоническая болезнь, диабет, ожирение. Эти особенности рассматривались выше. Ткани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. В старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличивается сигмовидная кишка, понижается тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.

При операциях у больных в старческом возрасте следует по возможности избегать продолжительных вмешательств, однако отказ от радикальных операций при раке у этого контингента часто бывает неоправданным.

Особенности оперативной техники при операциях у стариков следующие:

- необходимость обеспечения тщательного гемостаза;

- необходимость обеспечения достаточной механической прочности швов и герметичности анастомозов на длительный период, без расчета на быстрое склеивание и тем более срастание тканей;

- тщательная придирчивая оценка кровоснабжения тканей и органов;

- придирчивая оценка жизнеспособности тканей и органов даже после непродолжительной ишемии и при травме;

- тщательное сопоставление сшиваемых тканей с учетом их малой эластичности;

- дозированное затягивание швов с учетом возможных нарушений микроциркуляции и возникновения некрозов при сильном сдавлении;

- профилактика хирургической инфекции и эффективные меры борьбы с имеющейся инфекцией с учетом пониженной резистентности старческого организма и его тканей;

- учет замедленного пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, склонность к стазу и послеоперационному парезу кишечника;

- тщательно рассчитанная фиксация кожи при проведении разрезов с учетом ее подвижности и складчатости;

- учет опасности сильного оттягивания зеркалом неэластичной реберной дуги и опасности давления на диафрагму при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

Конституциональные особенности. Астеническая конституция. Узкий эпигастральный угол затрудняет доступ к верхнему этажу брюшной полости. При этом ассистент должен энергично оттягивать реберную дугу. Если астенической конституции сопутствует и узкий таз, то для обеспечения должного доступа при внутритазовых операциях ассистент использует глубокие зеркала. Переднезадние размеры живота у астеников относительно невелики, что позволяет ограничиться экономными разрезами брюшной стенки.

У больных этой категории нередко имеет место спланхно-птоз, более или менее выраженный. Данное обстоятельство облегчает доступ практически ко всем внутрибрюшинным органам, однако значительная их подвижность и нависание обязывают ассистента принимать соответствующие меры по обеспечению хирургу свободной зоны операционного действия, отстраняя и отгораживая от нее мешающие органы.

Гиперстеническая конституция. Широкий эпигастральный угол, широкий вход в малый таз, казалось бы,, должны облегчить хирургический доступ к "отдаленным районам" живота. На самом деле -это кажущееся преимущество. Большие переднезадние и поперечные размеры живота, короткие брыжейки и связки, малая подвижность органов существенно затрудняют доступ, заставляя прибегать к относительно большим разрезам. У гиперстеников чаще наблюдается избыточное отложение жира, что также затрудняет операцию.

Обеспечение хирургу свободной зоны операционного действия обязывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстранять и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усилия для выполнения этой задачи. При "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиеся, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители Сегала.

Деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Такие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует принятия индивидуальных решений, вплоть до выбора положения больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.