Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки

Если свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частичная мобилизация с пересечением желудочно-ободочной связки и отделением большого сальника.

При правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформируясь и не деформируя переднюю стенку выведенной кишки. Чтобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подвязывает ее к несрезанным концам кожных швов.

Внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. Прежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представляет собой самостоятельную операцию (резекция петли, несущей свищ, наложение "анастомоза 3/4", не считая наложения внутрибрюшинных обходных анастомозов для выключения свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что является ключевым этапом вмешательства. Иссечение может производиться с окружающими, иногда патологически измененными тканями, а также и по границе кишки и кожи. Ему могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. В начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. При подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпаяны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. Выделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймляющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. Иногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.

Если выделение завершается через первичный разрез, то дальнейшее закрытие свища также может быть произведено на выведенной наружу петле фактически внебрюшинно. Если этот этап завершается через отдельный разрез, то ассистент должен, во-первых, предотвратить инфицирование брюшной полости, хорошо герметизировав сам свищ, а во-вторых, обеспечить хирургу максимум удобств для иссечения из брюшной стенки впаянной в нее кишки уже изнутри - со стороны париетальной брюшины. Для этого он должен хорошо поднимать брюшную стенку, отводить иссекаемую петлю, отстраняя ее вместе с брыжейкой, и при необходимости показывать хирургу направление разреза, выпячивая брюшную стенку снаружи внутрь через первый разрез, смещая при этом в противоположную сторону уже отсепарованную часть стенки кишки со свищом.

Если резекция петли со свищом производится внутрибрю-шинно при невыделенной из брюшной стенки петле, то задача упрощается, так как в дальнейшем резецированный отрезок извлекается наружу и угроза инфицирования брюшной полости уменьшается.

Извлекая такой отрезок наружу, ассистент должен убедиться в его целости.

Если иссечение одноствольного толстокишечного свища после операции Гартмана производится как этап восстановления непрерывности толстой кишки, то это иссечение должно производиться особенно осторожно, так как иссеченный конец после его "освежения" используют для формирования анастомоза.

Внутрибрюшинное закрытие свища завершается резекцией кишки, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза либо иссечением узкого свищевого хода из стенки кишки в пределах здоровых тканей и зашиванием дефекта или - при значительном отверстии - наложением "анастомоза 3/4.

Внутрибрюшинное выключение свища заключается в формировании обходного анастомоза, иногда с пересечением и зашиванием наглухо концов петли кишки, несущей свищ. Это самостоятельные операции и их техника описана отдельно. При выполнении этих этапов ассистент следит за тем, чтобы марлевая лента, которой часто тампонируют свищ перед иссечением кишки из брюшной стенки, не попала в разрез или в жом при резекции кишки.

Рану брюшной стенки в месте иссечения свища приходится зашивать с известным натяжением. Рану кожи иногда временно оставляют незашитой.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Следует различать три принципиально разных вида резекции тонкой кишки: клиновидную резекцию стенки кишки; клиновидную (сегментарная) резекцию кишки с брыжейкой и обширную резекцию тонкой кишки.

Клиновидная резекция стенки кишки. При этой операции иссекают более или менее широко свободный край и боковые стенки кишки, не трогая брыжеечный ее край и не перевязывая брыжеечные сосуды. Операция заканчивается наложением "анастомоза 3/4" или меньшей протяженности (например "1/2"), что, по сути дела, является наложением поперечного шва на стенку кишки. Такую резекцию делают по разным показаниям - иссечение свища, дивертикула Меккеля, доброкачественной опухоли на ножке и др.

Задача ассистента при клиновидной резекции стенки тонкой кишки сводится к следующему. Если иссекаемый клин формируется хирургом с помощью двух жестких жомов или кровоостанавливающих зажимов, наложенных на стенку кишки под углом друг к другу, то ассистент должен удерживать эти инструменты встык их концами, чтобы разрез пришелся на строго запланированный участок и не распространился на оставляемый брыжеечный край кишки; кроме того, разведение концов инструмента приводит к вытеканию кишечного содержимого наружу и даже к разрыву стенки кишки. Для предотвращения вытекания содержимого кишки по сторонам от резецируемого участка часта накладывают мягкие кишечные жомы. Если кишка хорошо подготовлена к операции, то можно обходиться без этих жомов, и тогда ассистент слегка сжимает кишку между II и III пальцами, чего обычно бывает достаточно.

Если иссекаемый клин формируется хирургом без жомов, то вначале накладывают нити-держалки на боковые стенки кишки по углам будущего разреза. Ассистент натягивает держалки по одной линии, перпендикулярно оси кишки, а хирург в это время окаймляющим разрезом серозной и мышечной оболочек намечает линию иссечения стенки кишки.

Техника ассистирования при наложении анастомоза описана выше.