Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.

При ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых им из грыжевого мешка кишечных петель.

Одним из методов завершения операции при острой непроходимости является обеспечение длительной декомпрессии кишечника. Среди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ И.Д-Житнюка, заключающийся в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.

Выполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. Само по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описания. Предварительно накладывают кисетный шов, окаймляющий отверстие, достаточное для введения трубки диаметром 0,6-0,8 см. Наиболее трудным моментом является ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.

Для этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправляет илеоцекальный угол, слегка растягивая обе кишки в стороны. Хирург, нащупав жом, проводит через него трубку. Ассистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом "в четыре руки" нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом протяжении, после чего затягивает и завязывает кисетный шов на слепой кишке. Выполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно "не хочет" проходить через жом.

Предусмотреть все возможные приемы ее проведения невозможно, наиболее результативный находят на месте. Ассистент при этом должен руководствоваться следующими правилами:

- не допускать образования большой петли в просвете слепой кишки;

- все время поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состоянии "пружинящей фиксации" с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упираться в жом;

- как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксируя трубку от обратного выскальзывания пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверстия трубки;

- если таким приемом провести трубку не удается, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца вводят проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию проводят в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксируя ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.

Энтеропликация. При рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращениях, влекущих образование перегибов и "двустволок", иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ноблю), которая должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.

Предложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиеся на нее надежды. Тем не менее эта операция сохраняется в арсенале хирурга. Важным компонентом энтеропликации является широкая резекция большого сальника, являющегося источником большинства всех "неприятностей" при спаечной болезни.

Задачи ассистента при энтеропликации:

- при наложении шва "кишка-кишка" (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно натянутом состоянии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двумя пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;

- при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;

- участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;

- по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.

84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"