Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.

В показанных случаях принцип шва Шмидена может быть использован для наложения выворачивающего шва. Для этого вкол производят снаружи, а выкол изнутри соединяемых пластов тканей под их краями. При этом ассистент не погружает, а поджимает пальцем или пинцетом соответствующий пласт, препятствуя его подворачиванию под противоположный, вплоть до затягивания нити.

Многорядный шов. Многорядный шов может быть послойным, с учетом анатомии соединяемых тканей. В таком случае каждый глубжележащий слой сам погружается вместе с наложенными на него швами под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. Обычно так зашивают разрез брюшной стенки. Многорядный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соединяемых тканей. В таком случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва. Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть различной. Чаще всего таким образом формируют анастомозы желудочно-кишечного тракта. Погружение осуществляется при необходимости с помощью любого узкого инструмента. При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края погружаемого и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над погружаемым швом.

При наложении механического погружного шва (аппаратами УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические погружа-тели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить за тем, чтобы погружатель не попадал между ними, и своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани, движением вдоль линии шва.

Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Шов А.А.Русанова объединяет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. При затягивании этих швов ассистент пользуется одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка, в полукисетный серозно-мышечный шов. Инструмент извлекают при плотно стянутом, но не завязанном погружающем шве. Инструмент следует извлекать плавно, без рывков. При использовании в качестве такого инструмента кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погружаемые ткани его концами, замыкать замок, так как для извлечения зажима замок придется разомкнуть, что потребует значительного раздвигания браншей, а это приведет либо к вывихиванию наружу погружаемых тканей, либо к ненужной нагрузке на затянутую нить погружающего шва.

Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. Помощь ассистента при этом заключается в точной адаптации и удержании краев кожи, в то время как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета Мишеля.

Клеевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применения и используется в качестве вспомогательного метода для герметизации линии швов. Задача ассистента при этом заключается в осушении и отгораживании салфетками места нанесения клея, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состоянии до затвердевания (полимеризации) клея, предупреждая попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.

Удаление излишнего шовного материала является завершающей обязанностью ассистента при соединении тканей. О том, как, какие нити срезают, говорилось выше. Очень важно не оставить слишком короткие концы непрерывного шва. В случае развязывания узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует также стремиться срезать каждый конец узлового шва по мере наложения. Во-первых, за них иногда надо приподнять всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные концы могут попадать в соседний завязываемый узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает ассистента от реальной помощи хирургу при наложении швов и их завязывании. Наложение швов является одним этапом, срезание избыточных нитей - другим, и "разбрасываться" на разные этапы ассистент не должен.

После наложения скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями, то эту ткань лучше отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.

После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.

Операционные диагностические приемы. Основными методами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и оценка обнаруживаемых патологических изменений. Задачи ассистента при выполнении такой ревизии описаны в гл. 1. Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и постоянно заботится о том, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.

Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством. Помощь ассистента при лапароскопии сводится к поддерживанию самого инструмента и при необходимости - к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.

Операционная эндоскопия. Наиболее распространенным ее видом является холедохоскопия. При выполнении этой процедуры ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.

При взятии различного рода пунктатов и биоптатов задачей ассистента является прижатие кровоточащего участка ткани или органа после изъятия материала для исследования и при необходимости - помощь в наложении на этот участок шва. Если взятие материала для исследования планируется до операции, то ассистент заготавливает необходимое направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань сразу же помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.

Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом является рентгенография. При любом ее виде ассистент берет на себя заботу об удалении из операционного поля и с поверхности операционного белья рентгено-контрастных предметов (инструменты, резиновые трубки и т. п.). При заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а белье подшивать к брюшине. Если эти зажимы наложены, то при снятии их на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину от белья. Как правило, они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.

До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент накрывает рану брюшной полости полотенцем.

При выполнении пункционной контрастной рентгенографии заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.

При выполнении операционной фистулографии или вуль-нерографии ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.

При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью красящих веществ ассистент также заботится, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.

Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных ситуациях.