Принципы рациональной антибиотикотерапии. Классификация антибиотиков по химическому строению, спектру и механизму действия.

1. Антибактериальный препарат должен быть назначен как можно раньше, с момента установления диагноза заболевания, вызванного микробным возбудителем.

2. Выбор препарата осуществляют в соответствии с видом возбудителя. Если антимикробное средство назначается эмпирически (до идентификации возбудителя), то выбрать необходимо тот препарат, который наиболее активен в отношении микроорганизмов, чаще всего вызывающих данный вид заболевания. Например, возбудителями рожистого воспаления, скарлатины, всегда бывают стрептококки, крупозной пневмонии – пневмококки, эпидемического менингита – менингококки. В тех случаях, когда существуют затруднения в определении предполагаемого возбудителя, назначается препарат широкого спектра действия.

3. На выбор препарата влияют факторы, связанные с макроорганизмом и самим заболеванием. Прежде всего, это локализация инфекционного процесса. Необходимо выбрать препарат, проникающий в тот орган или ткань, где локализуется патологический процесс. Препарат должен создавать минимальную подавляющую концентрацию в очаге инфекции (кости, легкие, мочевыводящие пути, желчь, кожа и мягкие ткани и т.д.)

4. Необходимо учитывать физиологическое состояние (беременность, лактация).

При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (нарушение формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (ото-и нефротоксичность), левомицетин (поражение сердечно-сосудистой системы – синдром «серого младенца»), сульфаниламиды (гипербилирубинемия, метгемоглобинемия), фторхинолоны (нарушение роста хрящевой ткани суставов), нитрофураны (метгемоглобинемия).

При лактации противопоказаны сульфаниламиды, тетрациклины, хлорамфеникол, метронидазол, хинолоны. Антибиотики, разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин

5. Следует учитывать возраст пациента.

В детском возрасте противопоказаны: тетрациклины до 9 лет, фторхинолоны до 15 лет

6. Выбор дозы препарата, пути введения, зависят от тяжести состояния, возраста, массы тела (у детей – расчет на кг массы тела, у пожилых и стариков – доза снижается на 25-30%),фармакокинетики самого препарата (кислотонеустойчивые вводятся только парентерально), локализации процесса (например, высокие дозы АБ при менингите вводятся с целью создания минимальной подавляющей концентрации в ликворе, куда АБ проникуют плохо), функционального состояния почек и печени.

Кратность введения препарата зависит от периода полувыведения. Необходимо, чтобы концентрация препарата в крови не снижалась ниже минимальной подавляющей, так как в эти интервалы будут возобновляться рост и размножение бактерий. Создаются условия для выработки устойчивых штаммов. Так бензилпенициллин натриевая соль должна вводиться 6-8 раз в сутки.

7. Курс лечения при острой инфекции составляет 5-7 дней. Эффективность назначенной противомикробной терапии определяется на 3й день. При отсутствии положительной динамики клинических признаков заболевания через 72 часа, необходимо поменять препарат. Если при острой инфекции терапия эффективна, но к 7му дню нет полного эффекта, то лечение может быть продолжено тем же препаратом до 10ти дней. Курс лечения при хронической инфекции может составлять 14 дней.

8. Комбинированную противомикробную терапию назначают:

1.при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, остеомиелит, эндокардит, тяжелые гинекологические инфекции);

2.при смешаной флоре (высеяно два и более возбудителя);

3.при заболеваниях, вызванных возбудителем, быстро вырабатывающим устойчивость к противомикробным средствам (туберкулез, лепра).

При выборе АБ для комбинированной терапии необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1. Синергизм наблюдается при комбинации 2х препаратов с однотипным действием: бактерицидный с бактерицидным, бактериостатик с бактериостатиком. При комбинации препаратов с разным типом действия (бактерицид с бактериостатиком) синергизм не наблюдается, так как бактерициды действуют на «молодые», делящиеся формы, а бактериостатики останавливают рост и размножение микроорганизмов.

2. Нерационально комбинировать 2 препарата с однонаправленными побочными эффектами. Например, два нефротоксичных препарата – аминогликозиды с сульфаниламидами, два гепатотоксичных – тетрациклины с рифампицином; угнетающих кроветворение левомицетин и сульфаниламиды

3. При выборе препаратов для комбинированной терапии необходимо, чтобы спектр противомикробного действия расширялся, то есть один препарат действует на грам(+) флору, а другой преимущественно на грам(-).Так рациональны комбинации препарата широкого спектра действия с препаратом, активным в отношении анаэробов (например, цефуроксим+метрронидазол).

9. Необходимо рационально комбинировать противомикробные ЛС с препаратами других фармакотерапевтических групп.

По химическому строению (на листке классификации):

1. Антибиотики, имеющие в структуре β-лактамное кольцо Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы

 

2. Макролиды - антибиотики, структура которых включает макроциклическое лактонное кольцо (эритромицин и др.), и азалиды (азитромицин)

 

3. Тетрациклины - антибиотики, структурной основой которых являются 4 конденсированных 6-членных цикла (тетрациклин и др.)

 

4. Производные диоксиаминофенилпропана (левомицетин)

 

5. Аминогликозиды - антибиотики, содержащие в молекуле аминосахара (стреп- томицин, гентамицин и др.)

 

6. Антибиотики из группы циклических полипептидов (полимиксины)

 

7. Линкозамиды (клиндамицин)

 

8. Гликопептиды (ванкомицин и др.)

 

9. Фузидиевая кислота

Антибиотики для местного применения Фюзафюнжин и др.

По спектру противомикробного действия антибиотики различаются довольно существенно. Одни влияют преимущественно на грамположительные бактерии (биосинтетические пенициллины, макролиды), другие - в основном на грамотрицательные бактерии (например, полимиксины, азтреонам). Ряд антибиотиков обладают широким спектром действия (тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин, аминогликозиды и др.), включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии и ряд других возбудителей инфекций.

Антибиотики воздействуют на микроорганизмы, подавляя их размножение (бактериостатический эффект) либо вызывая их гибель (бактерицидный эффект).

Известны следующие основные механизмы противомикробного действия антибиотиков

1) нарушение синтеза клеточной стенки бактерий (по такому принципу действуют пенициллины, цефалоспорины);

2) нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны (например, полимиксинами);

3) нарушение внутриклеточного синтеза белка (так действуют тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды и др.);

4) нарушение синтеза РНК (рифампицин)