Местные анестетики. Механизм действия. Классификация по химическому строению и длительности действия. Использование в стоматологии.

Местными анестетиками, или местноанестезирующими средствами, называются средства, вызывающие ограниченную блокаду болевой чувствительности, препятствуя возникновению и поступлению в ЦНС болевых импульсов.

 

Классификация по преимущественному применению:

1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин, дикаин, бензокаин (анестезин), лидокаин, пиромекаин.

2. Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: новокаин (прокаин), лидокаин, тримекаин.

3. Средства применяемые для спиномозговой анестезии: прокаин, совкаин.

4. Средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

l Механизм действия: местные анестетики, взаимодействуя с внутренней стороной мембраны чувствительных нервных окончаний и/или нервного волокна, блокируют натриевые каналы, что приводит к угнетению развития потенциала действия и, следовательно, к угнетению генерации и проведения афферентных импульсов. Возникает обратимая утрата чувствительности.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

l Местноанестезирующие средства блокируют как генерацию, так и проведение нервного импульса. Точкой приложения при этом является липофильная оболочка клеточной мембраны.

l Предотвращают повышение проницаемости мембраны для ионов натрия, наблюдаемой при деполяризации, что приводит к стабилизации мембраны и невозможности проведения импульса. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны.

l Мелкие нервные волокна блокируются раньше. Так, первыми блокируются автономные нервные волокна, затем сенсорные, проводящие температуру и боль, затем тактильные и, наконец, моторные. Восстановление функции происходит в обратном порядке.

l Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. В последнем случае они легче проходят клеточную оболочку, в то время как ионизированные формы связываются с рецепторами.

Ø По химической структуре местные анестетики представляют собой слабые основания, плохо растворимые в воде.

Ø Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы, местные анестетики используются в виде солей (как правило, в виде гидрохлоридов).

Ø В тканях они подвергаются гидролизу с высвобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего через мембрану нервного волокна. Гидролиз препаратов хорошо идет в слабощелочной среде, которая характерна для внеклеточного пространства.

Ø Внутри клетки ввиду более низкого pH в сравнении с внеклеточным пространством анестетики вновь переходят в катионную форму, которая и взаимодействует с рецепторами натриевых каналов.

Ø К анестетикам более чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизиролванные нервные волокна. Миеленизированные волокна идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, устойчивы к действию анестетиков. Ощущение давления на ткани сохраняется даже при хорошо проведенном обезболивании.

Ø Анестетики приводят к утрате чувствительности в следующей последовательности: вначале чувства боли – затем холода – тепла – давления.

Ø Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, скорости введения препарата и присутствия вазоконстрикторов. Местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация на наружной мембране нервного волокна.

Ø Их активность снижается при воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, поскольку в этом случае снижается гидролиз препаратов. Кроме того в наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отек тканей способствуют снижению концентрации и следовательно активности анестетика.

Ø Добавление к местным анестетикам сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание анестетика с места введения, усиливает и пролонгирует его действие, снижает системную токсичность.

Ø При одной и той же дозе, чем выше концентрация раствора анестетика, тем выше его токсичность.

Ø Ассоциация стоматологов Германии рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% от токсической дозы.

Классификация по химическому строению:

1..Сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот:

–.Производные бензойной кислоты (кокаин);

–.Производные парааминобензойной кислоты (анестезин, новокаин, дикаин, леокаин).

2..Замещенные амиды кислот;

–.Производные ацетинилида (лидокаин, тримекаин, пиромекаин);

–.Производные пиперидина Бупивакаин (маркаин, анекаин), Ропивакаин (наролин), Рихлокаин, Мепивакаин, Прилокаин (цитанест) 4%, Этидокаин (дуранест) 1%

3. Производные бензофурана (бензофурокаин).

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ

² Короткого действия (до 30 мин)

Новокаин

² Средней продолжительности действия (до 90 мин)

Тримекаин

Лидокаин

Мепивакаин

Прилокаин

Артикаин

² Длительного действия (более 120 мин)

Бупивакаин

Этидокаин

 

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому обезболивание при их проведении является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии. В стоматологической практике ни одна группа не используется так широко, как местные анестетики.

По данным статистики 74% пациентов стоматологического поликлинического хирургического отделения нуждается в местной анестезии и только 1% пациентов – в общей анестезии.

Даже в общей хирургии около 60% операций проводятся под местным обезболиванием.

ВЫБОР СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Ø Препаратами выбора являются 4% раствор артикаина с адреналином (1:200000) (Ультракаин D-S), 2% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000), 2% раствор мепивакаина с левонордефрином (1:2000) и адреналином (1:100000), которые обеспечивают достаточную для большинства стоматологических амбулаторных вмешательств глубину и длительность анестезии. Для пролонгирования анестезии можно использовать 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 (Ультракаин D-S форте).

Ø Применяемые без вазоконстрикторов 3% раствор мепивакаина и 4% раствор прилокаина могут использоваться лишь для кратковременных процедур.

Ø При использовании проводниковой анестезии на нижней челюсти препаратами без вазоконстрикторов продолжительность анестезии уменьшается лишь на 10-15%.

Ø Для продолжительных процедур, требующих анестезии в течение нескольких часов и послеоперационного обезболивания, можно применять 0,5% раствор бупивакаина с адреналином (1:200000) и 1,5% раствор этидокаина с адреналином (1:200000). Однако следует учитывать, что эффективность обезболивания этими препаратами ниже, чем лидокаином с адреналином (1:100000), а пациенты могут испытывать онемение мягких тканей в течение 12 часов.

Ø

ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ

Ø Из сосудосуживающих средств с местными анестетиками используются:

- Адреналин – гормон мозгового слоя надпочечников;

- Норадреналин – медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- Левонордефрин – синтетический адреномиметик, влияющий на a-адренорецепторы;

- Вазопрессин – гормон задней доли гипофиза;

- Фелипрессин (октапрессин) – синтетический аналог вазопрессина.

Ø Наличие вазоконстрикторов в растворе местного анестетика может определять проявление побочных эффектов: гипертензии, тахикардии, судорог, тремора. Фелипрессин не вызывает сокращения артериол (влияет на венулы) и выраженного гемостатического эффекта, стимулирует родовую деятельность и противопоказан при беременности. Вазопрессин и фелипрессин мало влияют на миокард, не влияют на адренергическую передачу, их можно применять при аритмии и гипертиреозе.

Ø Абсолютных противопоказаний к применению вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах нет. Не рекомендуется применение вазоконстрикторов с местными анестетиками:

- при декомпенсированных формах сердечно-сосудистой патологии;

- при эндокринной патологии (тиретоксикоз, сахарный диабет);

- у лиц, принимающих ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, гомоны щитовидной железы, бета-адреноблокаторы).

Ø Вазоконстрикторы могут быть использованы в составе растворов для местной анестезии:

- при необходимости пролонгирования и углубления анестезии (препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, вмешательств на воспаленных тканях);

- у лиц с сопутствующей патологией после премедикации, с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:300 000, 1:200 000, 1:100 000).

 

Токсичность анестетиков

n ЦНС

– кокаинизм

– судороги

n Периферическая нервная система (нейротоксичность)

– остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)

n Сердечно-сосудистая нервная система

n коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)

n Кровь

– метгемоглобинемия

n Аллергические реакции

– особенно опасен новокаи