Печень, её функциональное значение, внешнее и внутреннее строение, топография, аномалии, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

 

Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.) Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена). Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный. Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 750- На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени. В печени различают две доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falcifdrme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круглая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissura ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi (рис. 141). Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus. Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus. Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа. Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно. Анатомическими исследованиями было установлено, что определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты печени. Сначала Куино [Couinaud, 1957], а теперь и официальная анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов печени. Доли, участки и сегменты печени разделяют малососудистые борозды. От сегментов печени желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток. Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения. Иннервация печени Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки печени вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва. Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени. Лимфоотток от печени Главный путь оттока лимфы от печени — через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.

Печень. Варьируют величина и форма правой и левой долей (особенно левой). Часто участки ткани печени в виде мостика перекидываются через нижнюю полую вену или круглую связку печени. Иногда встречаются добавочные доли печени (до 5—6). Рядом с висцеральной поверхностью печени, у ее заднего или переднего края, возможно наличие самостоятельной дополни­тельной печени небольших размеров. В связке нижней полой вены нередки слепо заканчивающиеся желчные ходы.

 

87) Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки: топография, строение, приспособления, регулирующие движение желчи, кровоснабжение, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собоймешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким иузким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыряколеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см³. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

 

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкуюего часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collumvesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductuscholedochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнемукраю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена всторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальнойсвязки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейкаоказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшиныповерхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь сприлежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметьбрыжейку. Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхнейвнебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunicamuscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыряпокрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, telasubserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоемгладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечныйслой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит вмышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленныескладки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочкаобразует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистойоснове имеются железы.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, чтосоответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает кпередней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгибободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкойбрюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

 

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырныйпроток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слиянияправого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются изописанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образомвозникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образуетс телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки протокнаправляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночнымпротоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный икруговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотовспиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямымпродолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7—8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;

2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;

3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;

4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстнойкишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет болеевыраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм отокончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, заисключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в непеченочных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящейчасти двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один изних может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктерпеченочно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincterampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующиекосой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и сосфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместес общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общийжелчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на серединедлины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночнымпротоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протокас общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и егопротокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов вбрюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающиев v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфаотводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Желчный пузырь. Иногда пузырь полностью покрыт брюши­ной, имеет короткую брыжейку. Очень редко желчный пузырь отсутствует или бывает удвоен. Пузырный проток изредка впа­дает в правый или левый печеночный проток. Крайне вариа­бельны взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы, особенно дистальных их частей — перед впадением в двенадцатиперстную кишку (более 15 раз­личных вариантов).