Наружный нос и полость носа, её отделы. Носовые ходы и их сообщения. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, основные аномалии.

 

Область носа включает наружный нос и полость носа.

Наружный нос (nаsus externus) состоит из корня, спинки, верхушки и крыльев носа. Корень носа (rаdix nasi) находится в верхней части лица, отделяясь от лба выемкой — переносьем. Боковые отделы наружного носа по срединной линии соединяет спинка носа (dorsum nasi), заканчивающаяся спереди верхуш­кой. Нижняя часть боковых отделов образует крылья носа (аlae nasi), ограничивающие ноздри — отверстия для прохождения воздуха. Ноздри (nаres) по срединной линии разделены перепо­нчатой частью носовой перегородки. Корень носа, верхняя часть спинки наружного носа имеют костную основу, образо­ванную носовыми костями и лобными отростками верхней че­люсти. Средняя часть спинки и боковой отдел наружного носа в качестве основы имеют парный треугольной формы латера­льный хрящ носа (cartilаgo nasi laterаlis), который по срединной линии соединяется с таким же хрящом противопо­ложной стороны (рис. 260). Книзу от латерального хряща распо­лагается большой хрящ крыла носа (cartilаgo alаris major), который спереди и сбоку ограничивает ноздрю соответ­ствующей стороны. Малые хрящи крыльев (cartilаgi- nes alаres minores) в количестве 2—3 с каждой стороны располо­жены позади большого хряща крыла носа, между ним и краем грушевидного отверстия. Между латеральным хрящом и боль­шим хрящом крыла носа часто встречается несколько различ­ных по величине добавочных носовых хрящей (cortilаgines nasаles accessoriae).

К внутренней поверхности спинки носа примыкает хрящ перегородки носа (cartilаgo septi nasi). Он непарный, имеет неправильную четырехугольную форму. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединен с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сзади и снизу — с сошни­ком и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника расположен уз­кий сошниково­носовой хрящ (cartilago vomeronasаlis). Хрящи носа, покрытые надхрящницей, соединены между собой и с прилежащими структурами соединительной тканью.

Полость носа (cаvum nasi) разделяется перегородкой носа на правую и левую половины. Спереди на лице полость носа откры­вается ноздрями, сзади через хоаны она сообщается с носоглот­кой. В составе перегородки носа (septum nаsi) различают перепончатую, хрящевую и костную части. Перепончатая и хря­щевая части подвижные. В каждой половине полости носа выде­ляют переднюю часть — преддверие и собственно полость носа, расположенную сзади. Преддверие полости носа (vestibulum nаsi) вверху ограничено небольшим возвышением — порогом носа (limen nаsi), образованным верхним краем большого хряща крыла носа. На боковых стенках полости носа имеются по три вдающихся в полость носа возвышения — носо­вые раковины (рис. 261). Под верхней, средней и нижней носовыми раковинами располагаются углубления: верхний, сред­ний и нижний носовые ходы. Верхний носовой ход име­ется лишь в задних отделах носовой полости. Между перегород­кой носа и медиальной поверхностью носовых раковин с каждой стороны расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели, ориентированной в сагиттальной плос­кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости; в средний носовой ход — лобная пазуха (через решетчатую воронку), верхнечелюстная па­зуха (посредством полулунной расщелины), а также передние и средние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход с помо­щью клинонебного отверстия сообщается с крыловидно-небной ямкой; нижний носовой ход — с глазницей (через носо­слезный проток).

 

Слизистая оболочка преддверия полости носа выстлана плоским эпителием, который является продолжением кожного покрова. Под эпителием в соединительнотканном слое заложе­ны сальные железы и корни щетинковых волос. У полости но­са выделяют обонятельную и дыхательную области. Обоня­тельная область (regio olfactoria) занимает верхние но­совые раковины, верхнюю часть средних носовых раковин и верхнюю часть перегородки носа. Обонятельная и дыхательная области выстланы реснитчатым псевдомногослойным эпители­ем. В эпителиальном покрове обонятельной области имеются нейросенсорные биполярные клетки. В эпителии остальной части слизистой оболочки полости носа (дыхательная область, regio respiratoria) содержится большое число бокаловидных кле­ток, выделяющих слизь. Слизь покрывает эпителий, увлажняет воздух. Благодаря движению ресничек слизь с инородными час­тицами удаляется наружу. Собственная пластинка слизистой оболочки тонкая, содержит значительное число эластических волокон, а также многочисленные серозные и слизистые желе­зы. В толще собственной пластинки слизистой оболочки много кровеносных сосудов, особенно тонкостенных вен, присутствие которых способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Мышеч­ная пластинка слизистой оболочки развита слабо, подслизистая основа тонкая, содержит сосудистые и нервные сплетения, лим­фоидную ткань, тучные и другие клетки, железы.

Воздух из полости носа через хоаны поступает в носовую, затем в ротовую части глотки, далее — в гортань. Строение глотки описано выше.

Рентгеноанатомия полости носа. Рентгенография полости носа производится в носоподбородочной и носолобной проек­циях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, но­совые ходы, перегородка полости носа, околоносовые пазухи.

Иннервация слизистой оболочки полости носа: чувствительная (передней части) — передним решетча­тым нервом из носоресничного нерва; задней части латеральной стенки полости носа и перегородки носа — носонебным нервом и задними носовыми ветвями (из верхнечелюстного нерва). Же­лезы слизистой оболочки получают секреторную иннервацию из крылонебного узла.

Кровоснабжение: клиновидно-небная артерия (из верхнечелюстной артерии), передняя и задняя решетчатые арте­рии (из глазной артерии). Венозный отток: клиновидно-небная вена (приток крыловидного сплетения).

Отток лимфы: в поднижнечелюстные и подбородоч­ные лимфатические узлы.

Наружный нос. Число хрящей носа варьирует, часто их ко­личество меньше обычного. В 20 % случаев в задней части пере­городки носа имеются правый и левый сошниково-носовые хрящи. Размеры и форма носа, конфигурация ноздрей очень ва­риабельны.

Носовая полость. Часто возле передней носовой ости в сли­зистой оболочке имеется слепой каналец — сошниково-носовой (якобсонов) орган. Этот орган направляется вверх и кзади, ру­диментарен, является гомологом якобсонова органа позвоноч­ных. Позади и ниже отверстия якобсонова органа иногда имеет­ся отверстие, ведущее в слепо замкнутый резцовый (стенонов) проток. Он находится в резцовом канале и является рудимен­тарным образованием. Перегородка носа в 70 % случаев откло­нена вправо или влево. Выраженность носовых раковин, глуби­на носовых ходов варьируют. Часто позади полулунной расще­лины имеется дополнительное отверстие, сообщающее верхне­челюстную пазуху со средним носовым ходом.

 

92) Гортань, ее топография. Хрящи гортани и их соединения, мышцы гортани, их функция. Полость гортани, её отделы. Механизм голосообразования. Кровоснабжение гортани, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

 

Гортань (larynx) выполняет дыхательную и голосообразова­тельную функции, защищает нижние дыхательные пути от по­падания в них чужеродных частиц. Гортань напоминает непра­вильной формы трубку, расширенную вверху и суженную внизу. Верхняя граница гортани находится на уровне нижнего края IV шейного позвонка; нижняя — у нижнего края VI шейного по­звонка. Гортань располагается в передней области шеи, ее взаи­моотношения с соседними органами сложные. Вверху гортань прикреплена к подъязычной кости, внизу — продолжается в трахею. Спереди гортань прикрыта поверхностной и предтрахе- альной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами шеи. Спереди и с боков гортань охватывается правой и левой долями щитовидной железы. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Тесная связь гортани с глоткой объяс­няется развитием дыхательной системы (эпителия и желез) из вентральной стенки глоточной части первичной кишки и при­надлежностью глотки одновременно к дыхательным и пищева­рительным путям. На уровне ротоглотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей (рис. 262).

Отделы гортани. У гортани выделяют преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовую полость (рис. 263, 264).

Преддверие гортани (vestibulum lаryngis) находится между вхо­дом в гортань вверху и складками преддверия (ложными голосо­выми складками) внизу. Между складками преддверия (plicae vestibulares) расположе­на щель преддве­рия (rima vestibuli). Пе­редняя стенка преддве­рия (высотою 4 см) об­разована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, сзади — черпаловидными хрящами. Высота этой задней стенки преддверия гортани состав­ляет 1,0—1,5 см. Боковые стенки преддверия образованы с каж­дой стороны черпалонадгортанной связкой.

Межжелудочковый отдел, самый короткий, находится между складками преддверия вверху и голосовыми складками внизу.

С каждой стороны имеется углубление — желудочек гор­тани (ventriculum lаryngis). Правая и левая голосовые складки (plicae vocаles) ограничивают голосовую щель (rima glottidis). Длина этой щели у мужчин составляет 20—24 мм, у женщин — 16—19 мм. Ширина голосовой щели при дыхании равна в среднем 5 мм, при голосообразовании воз­растает. Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью (pаrs inte membranacea).

Подголосовая полость (cаvitas infraglottica) — нижний отдел гортани, находится между голосовыми складками сверху и до входа в трахею внизу.

Хрящи гортани. Основу гортани (скелет) составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами. Хрящи гортани подразделяют на парные и непарные. К непарным хрящам от­носят щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник. К парным хрящам принадлежат черпаловидные, рожковидные, клиновидные и непостоянные зерновидные хрящи гортани (рис. 265).

Щитовидный хрящ (cartilаgo thyroidea), самый крупный хрящ гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединен­ных под углом в передней части гортани. Угол соединения плас­тинок у женщин составляет примерно 120°, у мужчин — 90°. У мужчин этот угол сильно выступает вперед, образуя выступ гортани (prominentia lаryngis) — «адамово яблоко». Правая и левая пластинки щитовидного хряща (lаmina dextra et lаmina sinistra) расходятся назад и латерально, образуя конструкцию в виде щита. На верхнем крае хряща (над высту­пом гортани) имеется глубокая треугольной формы верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). Нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior) выражена слабо, она расположена на нижнем крае хряща. Задние края пластинок с каждой стороны образуют более длинный верхний рог (cуrnu superius) и короткий нижний рог (cуrnu inferius), имеющий суставную площад­ку для соединения с перстневидным хрящом. На наружной по­верхности обеих пластинок щитовидного хряща имеется косая линия (linea obliqua) — место прикрепления грудинощито­видной и щитоподъязычной мышц.

Перстневидный хрящ (cartilаgo cricoidea) напоминает по форме перстень. Он имеет обращенную вперед дугу (аrcus cartilаginis cricoideae) и назад — четырехугольную широкую пластинку (lаmina cartilаginis cricoideae). На верхнелате­ральном крае пластинки перстневидного хряща с каждой сторо­ны имеется суставная поверхность для сочленения с черпало­видным хрящом соответствующей стороны. На боковой части пластинки перстневидного хряща, у места перехода ее в дугу, находится парная суставная поверхность для соединения с ниж­ним рогом щитовидного хряща.

Черпаловидный хрящ (cartilаgo arytenoidea) внешне напоми­нает пирамиду с обращенным вниз основанием и вверх — вер­хушкой. Основание черпаловидного хряща (bаsis cartilаginis arytenoideae) имеет суставную поверх­ность (fаcies articulаris), которая участвует в образовании перстнечерпаловидного сустава. Верхушка черпало­видного хряща (арех cartilаginis arytenoideae) заострена и наклонена кзади. Кпереди от основания черпаловидного хряща отходит короткий голосовой отросток (processus vocalis), образованный эластическим хрящом. К этому отростку прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания чер­паловидного хряща отходит короткий и толстый мышечный отросток (processus musculаris), к которому прикрепляются мышцы, приводящие в движение черпаловидный хрящ. Черпа­ловидный хрящ имеет переднелатеральную поверхность с не­большой продолговатой ямкой, медиальную и заднюю поверх­ности. В нижней части переднелатеральной поверхности имеет­ся небольшая продолговатая ямка (fovea oblongаta). Медиальная поверхность обращена к такой же поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. К вогнутой зад­ней поверхности прилежат поперечная и косые черпаловидные мышцы.

Надгортанник (epiglottis) имеет листовидную форму, гибкий, упругий, эластический. У надгортанника различают нижнюю узкую часть — стебелек (petiolus epiglottidis) и широкую за­кругленную верхнюю часть. Стебелек надгортанника прикреп­лен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Располагается надгортанник над входом в гор­тань, прикрывает его спереди и сверху. Передняя поверхность надгортанника выпуклая, обращена к корню языка и к телу подъязычной кости. Вогнутая задняя поверхность надгортанни­ка направлена в сторону преддверия гортани. На этой поверх­ности видны многочисленные ямочки — устья слизистых желез, и возвышение — надгортанный бугорок (tuberculum epiglotticum).

Рожковидный хрящ, санториниев хрящ (cartilаgo corniculаta), эластический, располагается на верхушке черпаловидного хря­ща, образует выступающий кверху рожковидный буго­рок (tuberculum corniculаtum).

Клиновидный хрящ, врисбергов хрящ (cartilаgo cuneiformis), имеет небольшие размеры, располагается в толще черпалонад­гортанной складки, выше и кпереди от рожковидного хряща. Клиновидный хрящ формирует клиновидный бугорок (tuberculum cuneiforme), образующий возвышение (утолщение) у этой связки.

Зерновидный хрящ (cartilаgo triticea) парный, непостоян­ный, имеет малые размеры, располагается в толще латераль­ной щитоподъязычной связки, натянутой между верхним ро­гом щитовидного хряща и концом большого рога подъязычной кости.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани подвижны, что обеспечивается наличием двух пар суставов и действующими на них мышцами.

Перстнещитовидный сустав (articulаtio cricothyroidea) парный, образован сочленением суставной по­верхности нижнего рога щитовидного хряща и суставной пло­щадкой на боковой поверхности пластинки перстневидного хряща. Сустав этот комбинированный, движения выполняются одновременно в обоих суставах относительно фронтальной оси. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положе­ние. При наклоне щитовидного хряща кпереди увеличивается расстояние между его углом и основанием черпаловидного хряща. Соответствующая голосовая связка при этом натягива­ется.

Перстнечерпаловидный сустав (articulаtio cricoarytenoidea) парный, образуется суставными поверхностями основания черпаловидного хряща и верхнелатерального края пластинки перстневидного хряща. В перстнечерпаловидных суставах про­исходят движения вокруг вертикальной оси. При повороте черпаловидных хрящей вовнутрь их голосовые отростки сбли­жаются и голосовая щель суживается. При повороте черпало­видных хрящей кнаружи голосовые отростки расходятся в сто­роны, голосовая щель расширяется. Возможно незначительное скольжение черпаловидных хрящей относительно пластинки перстневидного хряща. При сближении черпаловидных хря­щей задняя часть голосовой щели суживается, при удалении хрящей друг от друга расширяется.

Помимо суставов, хрящи гортани соединяются друг с дру­гом, а также с подъязычной костью многочисленными связка­ми.

Щитоподъязычная мембрана (membrаna thyrohyoidea) подве­шивает гортань к подъязычной кости. Эта мембрана внизу при­крепляется к верхнему краю щитовидного хряща, а вверху — к подъязычной кости. Щитоподъязычная мембрана в средней своей части утолщается и образует срединную щитоподъязычную связку (lig.thyrohyoideum mediаnum). Боковые отделы щитопо­дъязычной мембраны также формируют утолщения: правую и левую латеральные щитоподъязычные связки (lig.thyrohyoideum laterale). Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig.hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу — с по­мощью щитонадгортанной связки (lig.thyroepiglotticum). Сре­динная перстнещитовидная связка (lig.cricothyroideum medi­аnum) начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща. Она удерживает щитовидный хрящ от опрокидывания его кзади. Перстнетрахеальная связка (lig.cricotracheаle) соединяет ниж­ний край дуги перстневидного хряща с верхним краем I хряща трахеи.

 

Мышцы гортани. Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели (табл. 26; рис. 266). Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловид­ной, парные.

Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocаlia) две мышцы: перстнещитовидная и голосовая.

Процесс голосообразования. Голосовые складки (связки) гортани при прохождении через голосовую щель выдыхаемого воздуха колеблются и создают звук. Сила и высота звука зависят от скорости прохождения воздуха через голосовую щель и от на­тяжения голосовых связок. Оттенки речи формируются при со­прикосновении с губами, языком, небом. Полость гортани, околоносовые пазухи служат резонаторами звуков.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.