Гемобластозы. Определение понятия, этиология и патогенез

Это опух-е заболевания системы крови. Делятся на гематосаркомы (опухоли из кроветворных клеток; внекостномозг-я локализация и местный рост) и лейкозы (первичная локализ-я – красн костн мозг)

 

Лейкозы — опухоль, исходящая из родо-начальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и других реактивных разрастаний кроветворной ткани в основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролифе­рация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Утратив­шие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно боль­шее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз.

 

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухсг-левой природе лейкозов свидетельствует на­личие общих закономерностей, объеди­няющих лейкозы и опухоли: нарушение спо­собности клеток к дифференцировке; морфо­логическая и метаболическая анаплазия кле­ток; общие этиологические факторы, способ­ствующие развитию лейкоздв и опухолей, и др.

К возможным этиологическим факторам, вызывающим развитие лейкозов, относят ионизирующую радпацию, ряд химическт-х веществ, вирусы. Определенное $Нач?Ние в развитии лейкозов придается Генетическим факторам, наследственной и приобретен­ной иммунной недостаточности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина. Соответственно существует несколько тео­рий происхождения лейкозов.

 

Радиационная теория, Генетическая теория, Теория химического лейкозогенеза, Вирусная теория.

 

Патогенез лейкозов,' Согласно му-тационно-клоновой теории происхождения лейкозов, лейкозогенный фактор (ионизирую­щая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественников гемопоэза II— III классов. В результате нарушается ин­формация деления и дифференцировки кле­ток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приво­дит к безудержному размножению опреде­ленной разновидности клеток. Таким обра­зом, составляющие субстрат опухоли лейкоз-ные клетки представляют собой монокло-нальноепотомство первоначально мутировав­шей клетки и сохраняют все присущие ей признаки.

В процессе развития лейкоза (опухоле­вая прогрессия) происходят качественные из­менения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата. Деятельность по­следнего, в свою очередь, подвергается из­менениям под влиянием нарушающегося сос­тава хромосом (изменения структуры, появ­ление анэуплоидии) и эпигеномных, т. е. не связанных с изменением структуры ге­нов, нарушений — переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное сос­тояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изменения опухолевых клеток ведут к появлению новых клонов. В результате развивается поликлоновость, опухоль стано­вится злокачественной. Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатичес-кой терапии, метастазируют в органы и тка­ни, не участвующие в гемопоэзе (А. И. Во­робьев).

 

Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов

По патогенетическому принципу, -ис­ходя из особенностей морфологической ха­рактеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и хронические.

 

К острым лейкозам относят опухоли с пол­ной остановкой дифференцировки родона-чальных кроветворных клеток на каком-то,,; уровне созревания; субстрат опухоли составляют клетки II, III и IV классов по современной схеме кроветворения (см. рис. 64). В группу хронических лейкозов входят опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости.

 

Острые лейкозы. Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризуется классической триадой — лейкоцитозом, появлением в крови боль­шого числа бластных клеток и так назы­ваемым лейкемическим зиянием (ЫаШз 1ец1саегшси5), когда в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется не­большой процент зрелых лейкоцитов и прак­тически отсутствуют промежуточные формы созревания. Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тром-боцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вслед­ствие лейкемической трансформации крове­творения.

 

Составляющие субстрат опухоли бласт­ные клетки при различных вариантах ост­рого лейкоза морфологически трудно раз­личимы, но могут быть дифференцированы / с помощью цитохимических методов по раз- (нице в содержании ферментов (рис. 69). Исходя из особенностей цитохимических свойств лейкозных клеток, в большинстве современных.классификаций острые лейкозы подразделяют на» миелобластный, флимфо-бластный.З&промиел оцитарный' 7Лмонобласт-ныйЬритромиелозмегакариобластный ие-дифференцированный (табл. 26). Выделенные нозологические формы различаются также по клиническим признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатичёскую ме­дикаментозную терапию: У взрослых боль­ных чаще встречаются миелобластный и лимфобластный, у детей — лимфобластный и (реже) недифференцированный варианты острого лейкоза.

Острый миелобластный лей­коз. Представляет собой опухоль, исходя­щую из клетки-предшественницы миелопоэ-за и состоящую преимущественно из родо-начальных клеток гранулоцитарного ряда — миелобластов.

Острый лимфобластный лей­коз. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза. Поверхност­ные мембраны составляющих субстрат опу­холи бластных клеток у одной трети боль­ных несут маркеры Т-клеток (Т-клеточный вариант), однако чаще всего поверхностные Т- и В-маркеры при остром лимфобласт-ном лейкозе не обнаруживаются (не Т-, не В-форма или О-бластный вариант).

 

У 50 % взрослых больных с острым мие-лобластным лейкозом и у 80 % детей с острым лимфобластным лейкозом обнаружи­ваются бластные клетки с аномальным ка-риотипом (анэуплоидия, изменения струк­туры хромосом).

 

Острый недифференциро­ванный лейкоз. Морфологический субстрат опухоли представлен клетками II— III классов по современной схеме крове­творения; морфологически они напоминают лимфобласты, но отличаются цитохимичес-кой интактностью.

Окончательный диагноз острого лейкоза (особенно в тех случаях, когда лейкеми-ческие клетки не выходят в перифери­ческую кровь) должен ставиться на осно­вании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток. Морфологические критерии последних очень изменчивы; как и все опу­холевые клетки, лейкемические бласты ати-пичны, отличаютря прогрессирующей анап-лазией. По мере' прогрессирования заболе­вания вследствие опухолевой прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки могут до неузнаваемости из­менять свою морфологию, утрачивать фер­ментную специфичность.

 

Хронические лейкозы. В несколько упро­щенном виде классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде: хронический миелолейкоз, хроничес­кий моноцитарный лейкоз, эритремия, хро­нический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

 

Хронический миелолейкоз. Одно из самых частых заболеваний в груп­пе лейкозов; опухоль, исходящая из клетки-

предшественницы миелопоэза. Морфологи­ческим субстратом хронического миелолей-коза являются зрелые и созревающие клет­ки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном случае (наличие РЬ'-хромосомы в кроветворных клетках костного мозга) характерен нейтрофильный лейкоцитоз с вы­раженным ядерным сдвигом влево: обна­руживаются единичные миелобласты, про-миелоциты, миелоциты, метамиелоциты, па-лочко- и сегментоядерные формы грануло-цитов. Как правило, развивается гипертром-боцитоз. У детей чаще наблюдается юве-нильная (РЬ'-негативная) форма хроничес­кого миелолейкоза, характеризующаяся высоким моноцитозом и тромбоцитопенией. Весьма частым признаком хронического мие­лолейкоза, особенно у детей, является уве­личение числа базофилов и эозинрфилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Важным диагностическим признаком за­болевания является увеличение селезенки и печени, что связано с лейкозной ин­фильтрацией и появлением очагов миелоид-ного кроветворения в этих органах.

 

Развернутая стадия хронического миело­лейкоза закономерно переходит в терми­нальную фазу, характеризующуюся так называемым «бластным кризом» (появление в костном мозге и в периферической кро­ви значительного числа бластных клеток), прогрессирующей цитопенией (анемия, лей-ко- и тромбоцитопения), возникновением лей-кемических инфильтратов в коже, лимфо­узлах, миокарде и других органах. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток (ан-эуплоидия), которая является основным приз­наком терминальной стадии — новым этапом опухолевой прогрессии. Хронический лимфолейкоз. Представляет собой опухоль иммунокомпе-тентной ткани, состоящую преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками18. Характе­рен лейкоцитоз; в мазках крови преобла­дают зрелые узкоцитоплазменные лимфоци­ты, содержание которых может доходить до 80 % и более. Важным признаком яв­ляется появление теней Гумпрехта (раздав­ленные при приготовлении мазков неполно­ценные лимфоциты). Количество лимфоци­тов в костном мозге составляет не менее 50 % всех миелокариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфатических узлах, селезенке и печени, что со­провождается увеличением указанных орга­нов.

 

Функциональная неполноценность об­разующих опухоль лимфоцитов приводит I нарушению иммунологического гомеостаза з больных, что, в свою очередь, становится причиной аутоиммунных конфликтов (ауто­иммунные гемолитические анемии и тромбо-цитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразова-ния) и т. д. В отличие от хронического миелолей­коза, бластные кризы наблюдаются крайне редко, не развивается также вторичная ре зистентность к цитостатическим препаратам

 

Эритремия (истинная полицитемия болезнь Вакеза). Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относитель­но доброкачественным течением. Источ­ником роста опухоли является клетка — предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли — эритроциты. Наиболе* характерны изменения со стороны пери­ферической крови: количество эритроците! достигает 6—12 X 1012/л, уровень гемоглоби на — 160—200 г/л, показатель гематокрит; увеличивается до 0,60—0,80 г/л. Уровень эри тропоэтина в крови и моче, в отличие ог симптоматических эритроцитозов, понижен Имеются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. Важны» диагностическим признаком является увели чение массы циркулирующих эритроцитов Миеломная болезнь (плазм о цитома). Макроглобулин е м и * Вальденстрема. Заболевания из труп пы парапротеинемических гемобластозов — опухолей из иммунокомпетентных клето! (плазматические и В-лимфоциты), синтези рующих гомогенные (моноклональные) имму-ноглобулины.

Общие нарушения в организме при лей козах проявляются в виде ряда синдро­мов: анемического, геморрагического, инфек­ционного, метастатического и интоксикационного.