Нормы суточной физиологической потребности в белке, жирах и углеводах детей и подростков

Нормы суточной физиологической потребности в белке, жирах и углеводах детей и подростков

 

 

 

 

Возраст	Пол	Энергети­ческая цен­ность, ккал/кг	Белки		Жиры	Угле­воды
			всего	живот­ных
0-3 мес 4-6 мес 7-12 мес 1-3 года 4—6 лет 6 (школь­ники) 7-10 лет 11-13 лет 11 —13 лет 14-17 лет 14-17 лет	Нет суще­ственного различия То же »»»» » Мальчики Девочки Юноши Девушки	115 115 110 1540 1970 2000 2350 2750 2500 3000 2600	2,2 2,6 2,9 53 68 69 77 90 82 98 90	2,2 2,5 2,3 37 44 45 46 54 49 59 54	6,5 (0,7) 6 (0,7) 5,5 (0,7) 53 68 67 79 92 84 100 90,	13 13 13 212 272 67 335 390 355 425 363

Примечание. Потребности детей первого года жизни в энергии, белке, жире, углеводах даны в граммах на 1 кг массы тела. В скобках указана потребность в линолевой кислоте (г/кг).

Величины потребностей в белке даны для вскармливания детей мате­ринским молоком или заменителем женского молока с биологической ценностью (БЦ) белкового компонента более 80 %; при вскармливании молочными продуктами с БЦ менее 80 %, указанные величины необхо­димо увеличить на 20-25 %.

Аминокислотный спектр женского молока считается оптималь­ным для обеспечения нормального роста и развития ребенка. Из животных белков к нему приближаются только белки куриного яйца. Остальные продукты содержат меньше незаменимых аминокислот. Ясно, что при определении белковой потребности организма де­тей необходимо учитывать характер вскармливания. Так, при есте­ственном вскармливании (только материнским молоком) белка

137

требуется 2—2,5 г/кг, а при смешанном — 3-3,5 г/кг. При искусст­венном вскармливании это количество увеличивают до 4 г/кг.

При недостаточной калорийности пищи часть белков расходу­ется на энергетические потребности, в связи с чем норма белка должна возрастать. Углеводы влияют на белковый обмен не толь­ко за счет своих энергетических свойств, но и в результате синте­за из них безазотистых структур аминокислот. Следовательно, уг­леводы способствуют усвоению белка, тогда как жиры ухудшают усвоение белка. Очевидно, что для оптимального развития ребен­ка в его пищевом рационе белки, жиры и углеводы должны нахо­диться в определенном соотношении. Согласно современным тре­бованиям, при сбалансированном питании дети первого года жизни при естественном вскармливании должны получать белки, жиры и углеводы в соотношении 1:3:6, при искусственном — 1:2:4, дети старше 1 года — 1:1:4, как у взрослых.

Возрастные изменения ферментных систем ребенка обуслов­ливают направленность метаболизма. С возрастом увеличивается активность ферментов фосфорилирующего и свободного окисле­ния, особенно в печени. Активность многих ферментов повыша­ется после рождения, достигая уровня активности взрослых в раз­ное время в зависимости от органа, ткани. Например, активность протеаз крови, щелочной фосфатазы, трипсина у грудных детей наименьшая. Постепенно она увеличивается и достигает макси­мального значения в школьном возрасте. Напротив, активность лактатдегидрогеназы плазмы крови и эритроцитов максимальна на 2—4-й день жизни и постепенно снижается с возрастом. Ана­логично этому активность АТФазы эритроцитов новорожденных в 2 раза выше, чем у детей старшего возраста или у взрослых. Динамика активности лактатдегидрогеназы и АТФазы определя­ется процессами адаптации организма к условиям внутриутроб­ного существования.

Одной из важнейших характеристик белкового обмена являет­ся механизм нейтрализации аммиака, который образуется в про­цессе метаболизма аминокислот. В первые 3 мес жизни экскрети-руется главным образом мочевая кислота. При этом содержание аммиака в моче резко возрастает ко 2-й неделе после рождения и остается высоким в течение 1 года жизни.

Обмен жиров

Потребность в жирах. В процессах роста и развития жиры и жироподобные вещества играют важнейшую роль, так как входят в состав клеточных мембран. Они необходимы для нормального течения процессов терморегуляции, усвоения витаминов (A, D,

138

Е, К). Степень окисления жирных кислот у детей очень высока, поэтому они мало откладываются в жировых депо, причем исто­щение последних наиболее выражено при дефиците углеводов. Потребность в жирах у детей значительно выше, чем у взрослых, и зависит от возраста (см. табл. 19).

Состав жира у новорожденного отличается от материнского, так как плод синтезирует жир из неэстерифицированных жир­ных кислот и глюкозы, поступающих через плаценту. Доля жира в теле новорожденного зависит от массы тела при рождении: при 1500 г - 3 %, при 2500 г - 8 %, при 3500 г - 16 %. Гистоло­гической и физиологической особенностью жировой ткани ново­рожденного является наличие бурого жира (до 8 % от массы тела), который играет важную роль в терморегуляции. Дефицит бурого жира может привести к переохлаждению новорожденного.

В крови новорожденного сравнительно низка концентрация липидов и липопротеидов, однако концентрация этих веществ подвержена значительным колебаниям и зависит от степени до­ношенное™, характера пищи (соотношения углеводов и жиров).

Обмен углеводов

Потребность в углеводах. В организме углеводы выполняют глав- \ ным образом энергетическую функцию. В то же время они исполь­зуются в качестве пластического материала, участвуют в обра­зовании гликопротеидов и мукополисахаридов, т.е. основных компонентов соединительной ткани. В связи с этим потребность в углеводах на единицу массы тела у детей значительно выше, чем у взрослых. В частности, суточная потребность в углеводах у детей первого года жизни составляет 13 г/кг в сутки и постепенно сни­жается до 7,5 — 8 г/кг массы тела в возрасте 13 — 17 лет (см. табл. ] 8). При этом количество глюкозы в крови у детей значительно ниже, чем у взрослых. Так, у детей до 1 мес оно составляет 1,65 — 2,75 f ммоль/л, до 1 года — 3,85—4,4 ммоль/л и к 12 годам возрастает до 4,9—6,6 ммоль/л, т.е. до уровня взрослых. Распад углеводов в тка­нях организма возможен двумя путями — анаэробным и аэроб­ным, причем активность этих процессов неодинакова в различ-: ные возрастные периоды и в разных тканях растзтцего организма. У новорожденного преобладает анаэробный тип окисления глю­козы, который у детей старшего возраста значительно тормозится и сохраняет высокую активность в основном в мышечной ткани. Усвояемость углеродов и их мобилизация. Характерной особенно­стью углеводного обмена у детей является высокая усвояемость углеводов (до 99 %), что в определенной степени объясняется высокой активностью лактазы кишечника по сравнению с тако-

139

вой взрослых. Необходимо учитывать, что на первом году жизни основным углеводом пищи является лактаза.

У детей наблюдается гипогликемия (рис. 33), которая связана, с одной стороны, с недостаточной эффективностью анаэробного пути окисления, требующего большего количества глюкозы для производства такого же количества энергии, с другой — с повы­шенной утилизацией глюкозы тканями детей.

ммоль/л

6,66

6,10 • 5,55 5,00 4,44 3,89 -

2,77 -

1,67

0 2   4   6   8  10 12  14 Возраст, годы

Рис. 33. Концентрация глюкозы в плазме крови у детей различного возраста

Мобилизация углеводных ресурсов при выполнении физиче­ских упражнений у детей происходит хуже, чем у взрослых, из-за сниженной продукции адреналина, обусловленной недоразвити­ем мозгового слоя надпочечников. При этом в крови у детей в отличие от взрослых содержание глюкозы снижается.

Водно-солевой обмен

Обмен воды. В процессе индивидуального развития происходит относительное уменьшение содержания воды в организме челове­ка. Перераспределение жидкости между внутриклеточными и вне­клеточными структурами представлено в табл. 19.

Ранний детский возраст характеризуется неустойчивостью вод­но-солевого обмена, что обусловливается интенсивным ростом ребенка, физиологической незрелостью нейроэндокринных ме-

140

ханизмов регуляции и почек. При этом потери воды и соответ­ственно обезвоживание организма у детей значительно выше, чем у взрослых. Они во многом зависят от выделения воды через лег­кие и кожу. В сутки выделение воды может достигать 50 % объема принятой жидкости, особенно при перегревании ребенка. В част­ности, потери воды у детей достигают 1,3 г/кг в час, в то время как у взрослых — 0,5 г/кг в час. Столь значительные потери воды, естественно, вызывают у детей большую потребность восполнить ее, чем у взрослых. Недостаточное количество воды или избыточ­ное введение солей может привести к «солевой лихорадке», т.е. к повышению температуры тела (табл. 20).

Таблица 19

Содержание воды в организме детей

 

Вода	0—6 мес	6—12 мес	1 —5 лет	Старше 5 лет и у взрослых
Общая Внутриклеточная Внеклеточная	70 30 40	70 35 35	65-70 35-40 30	60-65 40-45 20-24

Таблица 20 Средняя суточная потребность в воде здоровых детей различного возраста

 

Возраст	Масса тела, кг	Потребность общая, мл	Потребность на 1 кг массы тела, мл'.
3 дня	3	250-300	80-100
10 дней	3,2	400-500	125-150
3 мес	5,4	750-850	140-160
6 мес	7,3	950-1100	130-155
9 мес	8,6	1100-1250	125-145
1 год	9,5	1300-1500	120-135
2 года	11,8	1350-1500	115-125
4 года	16,2	1600-1800	100-110
6 лет	20	1800-2000	90-100
10 лет	28,7	2000-2500	70-85
14 лет	45	2200-2700	40-50

Обмен солей. Основная особенность солевого и минерального обмена у детей заключается в том, что поступление в организм и выведение минеральных веществ не уравновешено, как во взрос-

141

лом организме. Растущие ткани и формирующийся скелет интен­сивно поглощают минеральные вещества. Однако ионный состав крови и внеклеточной жидкости в процессе роста не подвержен существенным изменениям. Суточная потребность в минеральных веществах у детей представлена в табл. 21.

Таблица 21 Суточная потребность детей в минеральных веществах

 

 

Возраст		Минеральные вещества,			мг
	кальций	фосфор	магний	железо	цинк	йод
0-3 мес	400	300	55	4	3	0,04
4—6 мес	500	400	60	7	3	0,04
7-12 мес	600	500	70	10	4	0,05
1—3 года	800	800	150	10	5	0,06
4-6 лет	900	1350	200	10	8	0,07
6 лет	1000	1500	250	12	10	0,08
(школь-
ники)
7—10 лет	1100	1650	250	12	10
11—13 лет	1200	1800	300	18 -де­вочки, 15-мальчики	12 —де­вочки, 15-мальчики
14-17 лет	1200	1800	300	18 - де­вочки, 15-мальчики	12 - де­вочки, 15-мальчики	0,13

Важнейшей особенностью обмена натрия у новорожденных и детей раннего возраста является значительный размах колебаний его концентрации в крови по сравнению со взрослыми. Причиной этой нестабильности является недостаточное развитие канальце-вого аппарата почек и систем осморегуляции. У грудных детей эти причины могут привести к осмотической гипертонии вследствие довольно медленного выведения натрия хлорида почками. Потреб­ность в натрии у детей первых 5 мес жизни удовлетворяется моло­ком матери.

Содержание калия в плазме крови у новорожденных по срав­нению со взрослыми обычно выше на 20—25 %, что определяется низкой величиной гломерулярной фильтрации. В возрасте 4—5 лет содержание калия в плазме крови соответствует таковому во взрос­лом организме.

142

Содержание хлора мало изменяется с возрастом.

Возрастные особенности обмена кальция и фосфора обуслов­ливаются системами нейроэндокринной регуляции. Важнейшую роль при этом играют витамин D, кальцитонин, гормоны желу­дочно-кишечного тракта. У новорожденных отмечается гипокаль-циемия, которая исчезает на 3—4-й день. При значительном сни­жении уровня кальция возможно появление судорог. Потребность в кальции и фосфоре до 4—5 мес полностью удовлетворяется за счет материнского молока, после чего необходимо введение при­корма. Дефицит витамина D, особенно в зимний период, может привести к нарушению обмена кальция и фосфора и вследствие этого к нарушению процессов формирования скелета. Суточная потребность в витаминах у детей различного возраста указана в табл. 22.

Таблица 22

Сердце

У новорожденных сердце расположено высоко и лежит гори­зонтально из-за высокого стояния диафрагмы, оттесненной квер­ху большой печенью. Форма сердца шарообразна, так как пред­сердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по сравнению с желудочками, чем в последующие воз­растные периоды. Верхушечный толчок отличается в четвертом межреберье. Передняя поверхность сердца образована правым пред­сердием, правым желудочком и частью левого желудочка, т.е. вер­хушка сердца новорожденного образована двумя желудочками. Масса сердца составляет 20 — 24 г, т.е. 0,8 % массы тела (у взрос­лых 0,4 %). Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого.

Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожден­ных примерно равна. Мышечные волокна тонкие, богаты ядрами, поперечная исчерченность выражена слабее, чем у взрослых. Сла­бо развиты эластические элементы.

Кровоснабжение сердца обильное («рассыпной тип» коронар­ных сосудов с большим количеством анастомозов). Частота сер­дечных сокращений высока и составляет у новорожденных около 120 — 140 в минуту, обеспечивая относительно большой минут­ный объем (450—560 мл), что составляет 130—160 мл/кг (у взрос­лых 75 мл/кг).

Сосуды

У новорожденных особенно интенсивно снабжаются кровью головной мозг и печень, относительно слабо — скелетные мыш-

6-2779

153

цы. Своеобразие кровообращения мозга новорожденных и плода обусловливается наличием неокостеневших участков черепа —-родничков. Они сглаживают колебания давления в полости чере­па, особенно при крике.

Систолическое артериальное давление у новорожденных в пер­вые 15 мин после рождения повышается с 50 — 60 до 85—90 мм рт.ст., что связано с прекращением плацентарного кровообраще­ния и соответствующим относительным увеличением общего объе­ма циркулирующей крови. Затем в течение 2-3 ч оно снижается в среднем до 66 мм рт.ст. Диастолическое давление в 1-е сутки пос­ле рождения составляет около 36 мм рт.ст., а в последующие дни повышается. К концу 1-го месяца величина артериального давле­ния в среднем составляет 83/44 мм рт.ст. Пульсовые колебания относительно велики, что связано с низким удельным сопротив­лением сосудов новорожденных. Последнее объясняется тем, что резистивные сосуды новорожденных имеют относительно малую длину, в них недостаточно развиты мышечные волокна. Сосуды эластического типа развиты хорошо и отличаются высокой растя­жимостью своих стенок, просвет артерий относительно широк (соотношение артерий и вен 1:1). Капилляры имеют малую дли­ну, меньшую извитость, небольшой просвет.

В легочном стволе давление снижается до 50—60 мм рт.ст., но сохраняется высоким по сравнению таковым у взрослых (20 — 30 мм рт.ст.).

Венозное давление в норме колеблется от 3 до 8 мм рт.ст., но может значительно повышаться при перемене положения, плаче ребенка. Относительно большая величина минутного объема кро­ви, низкое сопротивление периферических сосудов, малые раз­меры тела обусловливают время кругооборота крови у новорож­денных — 12 с (у взрослых 22—23 с), что свидетельствует о большой средней линейной скорости кровотока.

Регуляция кровообращения

В регуляции деятельности сердца новорожденных гетерометри-ческий механизм (закон Старлинга) слабо проявляется из-за низ­кой растяжимости сердца, но зависимость силы сокращений от их частоты (гомеометрический механизм) выражена хорошо.

Блуждающие нервы могут рефлекторно тормозить деятельность сердца новорожденного (например, рефлекс Ашнера). Однако то­ническое влияние их на деятельность сердца выражено незначи­тельно.

Тоническое влияние симпатической системы на сердце не про­является, о чем свидетельствует отсутствие каких-либо измене-

154

ний деятельности сердца при фармакологической блокаде этой системы. С другой стороны, известно, что при воздействии на ре­бенка таких факторов, как холод, тепло, движение, плач, корм­ление, увеличивается частота сердечных сокращений. Считают, что это связано с рефлекторным возбуждением центров симпати­ческой нервной системы. По данным литературы, уровень артери­ального давления у новорожденных поддерживается в основном _гуморально, за счет ренин-ангиотензиновой системы. Баро- и хе-морецепторы дуги аорты и каротидных синусов функционируют, но рефлекторные влияния с этих областей выражены плохо. Сосу­дистые реакции у новорожденных имеют преимущественно прес-сорный характер. Они отличаются большой изменчивостью, не­стойкостью, длительным латентным периодом. Непостоянство реакций сердечно-сосудистой системы связывают с незрелостью центральных механизмов, что, вероятно, является одной из при­чин нестабильности артериального давления у детей первых меся­цев жизни.

Структурно-функциональные особенности сердца у детей и подростков

Грудной возраст. В этом возрасте несколько уменьшается масса правого желудочка. Это связано с уменьшением сопротивления в малом и увеличением его в большом круге кровообращения. Темп роста сердца на первом году жизни интенсивнее, чем на последу­ющих этапах. К 1 — 2 годам масса сердца возрастает примерно в 3 раза. Уже к концу периода новорожденное™ границы сердца смещаются, что обусловлено уменьшением размеров печени и уве­личением объема левого легкого.

После 6 мес в связи со становлением позы сидения, а затем и стояния сердце начинает опускаться и разворачиваться, причем левый желудочек уходит вниз и назад, в результате чего к пере­дней стенке прилегает главным образом правый желудочек. Верх­няя граница постепенно опускается, и на 2-м месяце жизни от Уровня первого межреберья доходит до II ребра, а затем до второ­го межреберья.

Последующие возрастные периоды. Продолжается дифференци-Ровка сократительных волокон миокарда, проводящей системы, образуются магистральные коронарные артерии, происходит раз­витие нервного аппарата сердца и сосудов. К 7 годам сердце при­обретает основные морфологические черты сердца взрослого, от­личаясь от него лишь размерами.

Различают три периода, когда рост сердца происходит с мак­симальной скоростью: от рождения до 2 лет, от 12 до 14 лет и от

155

17 до 20 лет. По-прежнему левый желудочек опережает в росте правый. К 12 — 14 годам толщина стенки левого желудочка дости­гает 10 — 12 мм, а правого увеличивается лишь на 1 — 2 мм. Соотно­шение массы левого и правого желудочков составляет 3,5:1. В воз­расте до 12 лет масса сердца у мальчиков больше, чем у девочек. Затем у девочек сердце увеличивается быстрее ив 13 — 14 лет пре­восходит по массе сердце у мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков, что связано с пери­одом полового созревания.

Следует отметить, что периоды интенсивного роста сердца и крупных сосудов отстают от периодов ускоренного темпа роста и увеличения массы тела, что проявляется функциональными рас­стройствами сердечно-сосудистой системы (функциональные шумы в сердце и на крупных сосудах, гипертония, гипотония).

К 2—3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается, сердце принимает косое положение, совершая при этом небольшой поворот вокруг своей оси. В результате изменяются топографические соотношения же­лудочков. У детей старше 2 лет при отчетливо косом положении сердца верхушку его образует левый желудочек.

В возрасте 3 — 7 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья на 1 см кнаружи от срединно-ключичной ли­нии, в 7 —12 лет — в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от этой линии (как у взрослых). В меньшей степени изменяется правая граница сердца: она несколько смещается книзу, но лишь незна­чительно сдвигается по отношению к правому краю грудины. В возрасте 12—14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.

После 1 года ЧСС продолжает снижаться, но более постепен­но, чем у грудных детей. У 7-летних она составляет в среднем 85 в минуту, но у подростков 11 —13 лет несколько увеличивается. В 6-12 лет появляются половые различия: у девочек с этого возраста частота сердцебиений становится больше, чем у мальчиков.

У детей дыхательная (синусовая) аритмия (учащение сердеч­ных сокращений в фазе вдоха) выявляется после 3 лет в связи с завершением становления тонуса центров блуждающих нервов.

Длительность сердечного цикла продолжает увеличиваться за счет диастолы.

Специфической особенностью детей и подростков являются часто отмечаемые изменения длительности электрической и ме­ханической систолы сердца при физической нагрузке. При учаще­нии сердечных сокращений механическая систола укорачивается, а электрическая остается без изменений.

Часто в подростковом возрасте отмечается неравномерность роста различных органов и систем, в том числе сердца и сосудов

156

(наибольший выявляется в периоде полового созревания). Общее ускорение роста оказывает влияние и на сердечно-сосудистую систему (рис. 34). По сравнению с началом пубертатного периода к моменту его окончания масса сердца приблизительно удваива­ется; увеличивается и его поперечный диаметр.

Увеличение массы сердца обусловлено главным образом увели­чением объема мышечных волокон (табл. 23). Продолжает увеличи­ваться систолический объем сердца, что обусловливает возраста­ние выброса крови в фазе сокращения желудочков. Значительно увеличивается (иногда даже удваивается) объем сердца, причем даже быстрее, чем толщина стенок сердца. Нередко емкость по­лостей сердца увеличивается быстрее, чем просвет клапанных отверстий и магистральных сосудов, что может приводить к рас­тягиванию клапанного кольца и пролапсу клапанов сердца. Появ­ляются шумы в сердце, что выявляется при эхокардиографии. Впрочем, пролапс (чрезмерное прогибание клапанов) может быть вызван врожденной гиперэластичностью соединительной ткани.

9 10 И 12 13 14 15 16 17 Возраст, годы

Рис. 34. Соотношение диаметра сердца (I) и длины (II) тела в период пубертатного ускорения роста

Увеличение желудочков протекает быстрее, чем увеличение предсердий. Значительное увеличение левого желудочка обуслов-

157

лено физиологической нагрузкой и повышенными требования­ми, предъявляемыми организмом к сердечно-сосудистой системе (табл. 24). К концу пубертатного периода сердце достигает макси­мальной работоспособности, так что при повышении физической нагрузки оно не должно увеличивать минутный объем за счет чрез­мерной тахикардии, что наблюдается в более младшем возрасте. В это время сердце приобретает форму, характерную для взрослых. Однако у части детей наблюдаются преходящие формы, харак­терные для «подросткового» или «юношеского» сердца, например физиологическая гипертрофия сердца, митральная конфигурация, «малое», или, так называемое, капельное сердце. Однако в боль­шинстве случаев преходящие формы с возрастом исчезают. Мит­ральная конфигурация сердца в пубертатном возрасте наблюдает­ся в 30 — 35 %, физиологическая гипертрофия — в 6 %, капельное сердце — 4 % случаев.

Таблица 23

Масса сердца

 

 

Возраст	Масса тела, г
	мальчики	девочки
Новорожденный 1-2 года 5~6 лет 9-10 лет 10—11 лет 11-12 лет 12-13 лет 14-15 лет 15—16 лет Взрослый	17,24 55.6 85,1 111,1 112,4 127,8 134,2 183,6 193 244,4	16,4 52,5 82,4 95,8 108,8 125,4 143 184,6 190

Таблица 24 Соотношение массы предсердий и массы желудочков

 

Возраст	Соотношение, %
Грудной ребенок 6—10 лет 11 — 15 лет 16-20 лет	22,25 17 17,25 17,75

158

К 8 годам минутный объем крови увеличивается и составляет 2800 мл. Особенно интенсивно он повышается в начале периода гормональной перестройки (12—14 лет). При физических нагруз­ках у подростков этого возраста он может доходить до 19 — 22 л.

Средняя же интенсивность кровотока через ткани (минутный объем крови на 1 кг массы тела) продолжает уменьшаться, что соответствует снижению интенсивности обменных процессов в организме детей. Однако данный показатель остается более вы­соким, чем у взрослых (в 5 лет — 100 мл/кг, в 10 лет — 83 мл/кг, в 13-16 лет — 80 — 90 мл/кг, у взрослых — 60—70 мл/кг). В этом заключается большой биологический смысл: благодаря высоко­му относительному минутному объему крови удовлетворяется высокая потребность тканей растущего организма в кислороде и питательных веществах. Этому способствует и относительно вы­сокая скорость кровотока через ткани у детей, в связи с чем время кругооборота крови, постепенно увеличиваясь с возрас­том, у детей всех возрастных групп остается меньшим, чем у взрослых.

Уменьшается ЧСС: к 1-му месяцу — до 136, а к 1 году — до 120 в минуту. Это связано со становлением тонического возбуждения центров блуждающих нервов. Однако в целом для грудных детей характерно непостоянство частоты сердцебиений. Она изменяется при движениях, ориентировочных реакциях, эмоциях.

Длительность сердечного цикла увеличивается (у грудных де­тей — 0,4—0,5 с, у взрослых — 0,8 с) в основном за счет диастолы. Систолический объем крови возрастает пропорционально увели­чению массы тела (к 8-му месяцу он в среднем удваивается). Соот­ветственно увеличивается и минутный объем крови -к 1 году примерно 1250 мл.

Структурно-функциональные особенности сосудов у детей и подростков

Грудной возраст. В этот период увеличиваются размеры маги­стральных сосудов. В первые месяцы жизни происходит истон­чение характерного для плода и новорожденных гипертро­фированного мышечного слоя и утолщенной внутренней оболочки легочных сосудов, значительно увеличивается про­свет этих сосудов, что способствует уменьшению их сопротив­ления. Давление в легочной артерии в грудном возрасте снижа­ется до 15 мм рт.ст.

Продолжает увеличиваться системное артериальное давление в связи с ростом периферического сопротивления сосудов в боль­шом круге кровообращения. Величину систолического давления в

159

миллиметрах ртутного столба (Р_с) у грудных детей можно рассчи­тать по формуле

Р_с = 70 + 2М, «

где М — число месяцев жизни ребенка.

К концу года систолическое артериальное давление достигает 90—100 мм рт.ст. Диастолическое давление у грудного ребенка равно 42—43 мм рт.ст.

Венозное давление на первом году жизни относительно велико (5—10 мм рт.ст.). Это обусловлено относительно большим количе­ством циркулирующей крови, а также более узким просветом ве­нозных сосудов. Перемена положения тела, плач, крик вызывают значительное повышение венозного давления. С возрастом веноз­ное давление постепенно снижается, но чем младше ребенок, тем шире границы индивидуальных колебаний этого показателя.

В последующие возрастные периоды интенсивно увеличивают­ся длина и просвет крупных и средних артерий, а также и отно­сительное количество коллагеновых волокон в их стенках, что сопровождается снижением растяжимости сосудов. Повышается количество гладкомышечных клеток, особенно в артериолах. Ка­пилляры удлиняются, становятся извитыми, число их растет за счет ветвления и образования новых сосудов. Изменение упруго­сти сосудов, их тонуса приводит к тому, что периферическое сопротивление с возрастом увеличивается. Объективным показа­телем эластичности сосудов является увеличение скорости рас­пространения пульсовой волны с возрастом, более выраженное в сосудах мышечного типа по сравнению с эластическими. У де­тей И — 13 лет скорость пульсовой волны равна 6-8 м/с.

Увеличение просвета артерий отстает от темпов роста сердца. Соотношение объема сердца и диаметра аорты у новорожденных составляет 2,5:2, в препубертатном возрасте — 2,5:1, к концу периода полового созревания — 2,5:0,57.

Важной особенностью сердечно-сосудистой системы является несоответствие между нарастанием емкости полостей сердца и увеличением просветов сосудов. В детском возрасте просвет сосу­дов бывает относительно большим при незначительном объеме сердца. В период созревания в связи с общим пубертатным ускоре­нием роста объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет со­судов, отстающих от общего роста организма. Не увеличиваются пропорционально нарастанию емкости полостей сердца и кла­панные устья. В результате изменяются артериальное давление и другие показатели гемодинамики, в особенности скорость крово­тока через клапанное устье, что, в свою очередь, отражается на данных аускультации. Одновременно меняется соотношение про-

160

света артерий и просвета вен (табл. 25 и 26). Просвет вен увеличи­вается более интенсивно, чем артерий, и к 16 годам они стано­вятся в 2 раза шире артерий. Легочная артерия у детей до 10 лет щире аорты. К 10—16 годам просветы их сравниваются, а в пубер­татном возрасте просвет аорты становится шире. Продолжается дифференцировка клеток стенок вен, происходит приспособле­ние клапанов вен к меняющимся условиям гемодинамики. Посте­пенно усиливаются депонирующие свойства венозной системы, в частности сосудов печени и селезенки.

Таблица 25 Масса правого и левого желудочков

 

			Соотношение
Возраст	Левый желу-	Правый желу-	между правым
	дочек, г	дочек, г	и левым желу­дочком, %
Новорожден-	7,15	6,14	83,5
ный
2 года	22,0	12,42	54,3
6—10 лет	50,47	25,01	47,9
11—15 лет	67,10	34,0	48,4
16-18 лет	117,10	63,40	52,5

Таблица 26

А                                                                   г

Рис 35. Элеткрокардиограмма (а), фонокардиограмма (б), сфигмограмма (в), реовентрикулограмма (г) новорожденного ребенка

В течение нескольких дней после рождения тоны сердца ос­лаблены, но через короткое время приобретают звучность и яс­ность.

Начиная с 3-го месяца жизни, когда закрепляются антиграви­тационные реакции (способность удерживать голову в вертикаль­ном положении), электрическая ось сердца имеет тенденцию к повороту влево, что связано с преимущественным ростом левого желудочка. К концу первого года жизни примерно в 45 % случаев

167

отмечается правограмма, в 35 % — нормограмма, в 20 % — лево-грамма.

Увеличивается амплитуда зубца R в I и II стандартных отведе­ниях, а в III отведении она становится относительно меньше. Со­ответственно изменяется зубец S, он становится менее выражен­ным в I отведении, во II и III — более глубоким. Изменяется соотношение Р и R (1:6). Растет амплитуда зубца Т. Несколько удлиняются интервалы P — Q, Q — R, Q — T.

Зубец Q выражен лучше, чем у новорожденных. Часто отмеча­ется глубокий Q в III отведении. Считаются характерными зазуб­ренность и расщепление комплекса QRS, причиной чего, воз­можно, является неравномерный рост проводящей системы в раннем периоде детства. Дыхательная аритмия обнаруживается лишь в единичных случаях.

В возрасте от 1 до 7 лет в равном количестве случаев отмечается нормальный и правый тип ЭКГ. Чаще, чем у грудных детей, опре­деляется левограмма. Характерная особенность этого возраста — появление дыхательной аритмии, которая выявляется у большин­ства детей старше 2-3 лет. Это связано со становлением тониче­ского влияния блуждающих нервов на сердце.

Величина зубца Р относительно снижается, соотношение Р: R становится равным 1: 8 или 1: 10. Зубец R увеличивается, особен­но в I и II отведениях. Зубец S продолжает уменьшаться в I и увеличиваться в III отведении. Растет длительность QRSw. PQ, так как ЧСС уменьшается.

В возрасте 8 —12 лет нормограмма отмечается в большинстве случаев, правограмма — реже, а левограмма — чаще, чем в более младших возрастных группах. У подростков 12—16 лет ЭКГ при­ближается к ЭКГ взрослого человека. Часто отмечается «верти­кальный» тип нормограммы, реже — «промежуточный» или «ос­новной»; еще реже — правограмма или левограмма. Этому возрасту свойственна аритмия. Длительность сердечного цикла в среднем составляет 0,6—0,8 с. Часто комплекс QRS зазубрен, особенно во И отведении.

До 1,5 года тоны сердца громче, чем у взрослых. Это связано с небольшой толщиной стенки грудной клетки у детей. По этой причине звуковая картина деятельности сердца у них гораздо ярче, чем у взрослых. Часто наряду с I и II выслушивается III тон (иног­да и IV), аускультативно выявляется расщепление II тона (иногда и I), богатая гамма слабых функциональных шумов. Происхожде­ние тонов сердца у детей то же, что и у взрослых. Продолжитель­ность I тона несколько короче, а II — несколько длиннее, чем у взрослых.

Фонокардиограмма (ФКГ) новорожденного представлена на рис. 35, б.

168

Расщепление II тона является физиологической особенностью звуковых явлений сердца у детей. Этот феномен особенно отчет­ливо проявляется в возрасте от 1 года до 7 лет и у подростков, что связано с неодновременным захлопыванием полулунных клапа­нов аорты и легочного ствола. С возрастом постепенно увеличива­ется длительность I тона, иногда отмечается его расщепление (в связи с асинхронностью работы правого и левого желудочков).

Важной особенностью следует считать наличие у большинства здоровых детей функционального (не связанного с заболевания­ми) систолического шума, который обнаруживается как при аус-культации, так и при регистрации ФКГ. Обычно он имеет малую интенсивность, не проводится за пределы сердца, изменяется при перемене положения тела ребенка, физической нагрузке, а иног­да просто лабилен — исчезает или усиливается при выслушива­нии через короткие промежутки времени. Чаще такие шумы встре­чаются у детей школьного возраста, достигая максимума в период полового созревания, когда они регистрируются в 44—51 % слу­чаев. Происхождение этих шумов различно, но наиболее частой причиной их является неравномерный рост различных отделов сердца, что ведет к относительному несоответствию размеров его полостей, клапанов и п