Регуляция кровообращения у детей и подростков

Грудной возраст. У грудных детей возрастает роль парасимпати­ческих влияний в регуляции деятельности сердца. Глазосердечный рефлекс Ашнера у них имеет короткий латентный период и дли­тельное последействие. Усиление тонуса блуждающих нервов свя­зывают с развитием двигательной активности (при вынужденном ограничении движений частота сердцебиений остается высокой). Первые проявления тонического влияния блуждающих нервов на деятельность сердца отмечаются с 3—4-го месяца жизни, когда происходит закрепление позы удержания головы. В этом возрасте ребенок начинает оглядываться по сторонам в связи с формиро­ванием зрительного и слухового анализаторов, что также способ­ствует повышению тонуса центров блуждающих нервов.. Послед­ний усиливается во время сна, в связи с чем пульс грудного ребенка во сне урежается на 10 — 15 в минуту. Дальнейшее усиление дей­ствия блуждающих нервов на сердце выявляется в 7 —8 мес, что связано с усилением рефлекторных влияний прессо- и хеморе-цепторов дуги аорты и каротидного синуса.

В последние месяцы первого года жизни начинают функцио­нировать механизмы перераспределения кровотока при переходе от покоя к двигательной активности. В органах, не участвующих в физической работе, например в органах брюшной полости, про­исходит сужение резистивных сосудов. Одновременно развивается рабочая гиперемия скелетных мышц. В результате повышаются ре­зервные возможности сердца, увеличиваются различия в крово­снабжении органов в покое или при эмоциональной активности.

Последующие возрастные периоды. После первого года жизни возрастает растяжимость желудочков и наблюдается дальнейшее повышение роли блуждающих нервов. Усилению тонуса блуждаю­щего нерва и его доминированию способствует усиление аффе-

165

рентной импульсации от проприорецепторов. Этот фактор приоб­ретает значение на втором, а особенно на третьем году жизни по мере увеличения двигательной активности ребенка. В возрасте от 1 до 7 лет глазосердечный рефлекс отчетливо проявляется у 90% детей (у взрослых в 70 % случаев).

Усиление тонуса блуждающих нервов выражается прежде всего в появлении дыхательной аритмии, а также в снижении частоты сердцебиений. Адаптационные возможности сердца повышаются, и оно успешно справляется с увеличением физической нагрузки.

В подростковом возрасте может нарушаться адекватность реф­лекторных реакций сердечно-сосудистой системы. Возможно про­явление юношеской гипер- или гипотонии. В таких случае иногда нарушается периферическое кровоснабжение (синюшность паль­цев, «мраморность» кожи). Могут наблюдаться нарушения крово­обращения при переходе из положения лежа в положение стоя и при физических нагрузках.

Занятия физкультурой, повышая резервные возможности орга­низма, способствуют устранению временных функциональных нарушений. С возрастом сосудистые реакции становятся все более устойчивыми, постепенно сокращается их латентный период, проявляется отчетливая их депрессорная направленность.

Исследование деятельности сердца

Электрокардиография и звуковые явления деятельности сердца. Специфической особенностью ЭКГ новорожденного является смещение электрической оси вправо, на что указывают соответ­ствующие соотношения зубцов R и S в стандартных отведениях: в I отведении зубец R мал по амплитуде, S — глубокий (в 2 раза больше, чем 7?); в III отведении зубец R высокий, S — мал по амплитуде.

Зубец Р в первые дни жизни хорошо выражен, так как относи­тельно велика масса предсердий, особенно правого (соотноше­ние RR — 1: 3, тогда как у взрослых 1:8). Длительность зубцов и интервалов меньше, чем у взрослых, так как ЧСС велика (сердеч­ный цикл 0,4—0,5 с), высока скорость проведения возбуждения. Интервал Р — Q у новорожденных 0,11 с, длительность QRS — 0,04 с (у взрослых 0,18 и 0,08 с соответственно).

Зубец Q у новорожденных в I и II отведениях часто отсутствует или очень мал и лишь в III отведении выражен хорошо. Зубец Т широк и часто сглажен, иногда отрицателен во всех отведениях. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца R в преде­лах одного и того же отведения (электрическая альтернация) (рис. 35, а).

166

v₆^ pQ^r—-------- -- ^ph6-4— \ —f—f—*»—|—t»

А                                                                   г

Рис 35. Элеткрокардиограмма (а), фонокардиограмма (б), сфигмограмма (в), реовентрикулограмма (г) новорожденного ребенка

В течение нескольких дней после рождения тоны сердца ос­лаблены, но через короткое время приобретают звучность и яс­ность.

Начиная с 3-го месяца жизни, когда закрепляются антиграви­тационные реакции (способность удерживать голову в вертикаль­ном положении), электрическая ось сердца имеет тенденцию к повороту влево, что связано с преимущественным ростом левого желудочка. К концу первого года жизни примерно в 45 % случаев

167

отмечается правограмма, в 35 % — нормограмма, в 20 % — лево-грамма.

Увеличивается амплитуда зубца R в I и II стандартных отведе­ниях, а в III отведении она становится относительно меньше. Со­ответственно изменяется зубец S, он становится менее выражен­ным в I отведении, во II и III — более глубоким. Изменяется соотношение Р и R (1:6). Растет амплитуда зубца Т. Несколько удлиняются интервалы P — Q, Q — R, Q — T.

Зубец Q выражен лучше, чем у новорожденных. Часто отмеча­ется глубокий Q в III отведении. Считаются характерными зазуб­ренность и расщепление комплекса QRS, причиной чего, воз­можно, является неравномерный рост проводящей системы в раннем периоде детства. Дыхательная аритмия обнаруживается лишь в единичных случаях.

В возрасте от 1 до 7 лет в равном количестве случаев отмечается нормальный и правый тип ЭКГ. Чаще, чем у грудных детей, опре­деляется левограмма. Характерная особенность этого возраста — появление дыхательной аритмии, которая выявляется у большин­ства детей старше 2-3 лет. Это связано со становлением тониче­ского влияния блуждающих нервов на сердце.

Величина зубца Р относительно снижается, соотношение Р: R становится равным 1: 8 или 1: 10. Зубец R увеличивается, особен­но в I и II отведениях. Зубец S продолжает уменьшаться в I и увеличиваться в III отведении. Растет длительность QRSw. PQ, так как ЧСС уменьшается.

В возрасте 8 —12 лет нормограмма отмечается в большинстве случаев, правограмма — реже, а левограмма — чаще, чем в более младших возрастных группах. У подростков 12—16 лет ЭКГ при­ближается к ЭКГ взрослого человека. Часто отмечается «верти­кальный» тип нормограммы, реже — «промежуточный» или «ос­новной»; еще реже — правограмма или левограмма. Этому возрасту свойственна аритмия. Длительность сердечного цикла в среднем составляет 0,6—0,8 с. Часто комплекс QRS зазубрен, особенно во И отведении.

До 1,5 года тоны сердца громче, чем у взрослых. Это связано с небольшой толщиной стенки грудной клетки у детей. По этой причине звуковая картина деятельности сердца у них гораздо ярче, чем у взрослых. Часто наряду с I и II выслушивается III тон (иног­да и IV), аускультативно выявляется расщепление II тона (иногда и I), богатая гамма слабых функциональных шумов. Происхожде­ние тонов сердца у детей то же, что и у взрослых. Продолжитель­ность I тона несколько короче, а II — несколько длиннее, чем у взрослых.

Фонокардиограмма (ФКГ) новорожденного представлена на рис. 35, б.

168

Расщепление II тона является физиологической особенностью звуковых явлений сердца у детей. Этот феномен особенно отчет­ливо проявляется в возрасте от 1 года до 7 лет и у подростков, что связано с неодновременным захлопыванием полулунных клапа­нов аорты и легочного ствола. С возрастом постепенно увеличива­ется длительность I тона, иногда отмечается его расщепление (в связи с асинхронностью работы правого и левого желудочков).

Важной особенностью следует считать наличие у большинства здоровых детей функционального (не связанного с заболевания­ми) систолического шума, который обнаруживается как при аус-культации, так и при регистрации ФКГ. Обычно он имеет малую интенсивность, не проводится за пределы сердца, изменяется при перемене положения тела ребенка, физической нагрузке, а иног­да просто лабилен — исчезает или усиливается при выслушива­нии через короткие промежутки времени. Чаще такие шумы встре­чаются у детей школьного возраста, достигая максимума в период полового созревания, когда они регистрируются в 44—51 % слу­чаев. Происхождение этих шумов различно, но наиболее частой причиной их является неравномерный рост различных отделов сердца, что ведет к относительному несоответствию размеров его полостей, клапанов и просвета магистральных сосудов.

Глава 11 СИСТЕМА ВЫДЕЛЕНИЯ

Выделение является последним этапом в совокупности про­цессов обмена веществ между организмом и окружающей средой. Эту функцию выполняют многие органы: почки, легкие, кожа, желудочно-кишечный тракт. Главными выделительными органа­ми являются легкие и почки. В антенатальный период легкие вы­делительную функцию не выполняют, а роль почек как органа выделения также крайне мала. Почки представляют собой парный орган, располагающийся на задней стенке брюшной полости, в забрюшинном пространстве, по бокам от позвоночника (рис. I, цв. вкл.). Каждая почка покрыта фиброзной капсулой. На разрезе почки видно корковое (расположенное снаружи) и мозговое ве­щество. В корковом веществе располагаются тела нефронов, про­ксимальные и дистальные канальцы, в мозговом веществе — нис­ходящие и восходящие отделы петли нефрона и собирательные трубочки. Корковое вещество, проникающее между мозговым ве­ществом, образует почечные столбы. Мозговое вещество образует 7—10 пирамид, открывающихся в почечные чашечки. Почечные чашечки впадают в почечную лоханку, сообщающуюся с моче­точником, по которому моча поступает в мочевой пузырь.

К моменту рождения почка в структурном и, естественно, в функциональном отношении является незрелой. Процесс со­зревания ее продолжается несколько лет и в постнатальный период развития организма. Строение почки представлено на рис. IX, а.

Антенатальный период. Почки начинают функционировать на 9-й неделе внутриутробного развития. На 11—12-й неделе зарегис­трировано поступление в чашечки лоханки жидкости, не содер­жащей белка.

Несмотря на то что почка развивающегося организма начинает функционировать очень рано, новые нефроны продолжают обра­зовываться на протяжении всего периода внутриутробного разви­тия, но они еще незрелые. Клубочки относительно малы, висце­ральный листок капсулы клубочка (боуменовой) образован не плоским, как у взрослого, а высоким эпителием, причем листок окутывает клубочек, не внедряясь глубоко между петлями его ка­пилляров, поэтому фильтрующая поверхность клубочка значитель-

но

_н0 уменьшена. Канальцы относительно коротки, петля Генле не развита.

Образующаяся моча, как правило, имеет низкое осмотическое давление, ее количество мало^ В 5 мес оно составляет 2,2 мл/ч, _а к моменту рождения повышается до 26,7 мл/ч. Малая мощ­ность клубочковой фильтрации в этот период объясняется не­зрелостью структур клубочка и низкими показателями артери­ального давления, от которого зависит скорость фильтрации. Поскольку образующаяся моча выводится в околоплодную жид­кость, выделительная функция почки плода незначительна; эту роль выполняет плацента. Если мочевыводящие пути становят­ся непроходимыми, то уремия у плода не возникает, так как большая часть конечных продуктов обмена плода, токсичных для него и подлежащих выделению, переходит в кровь матери через плацентарную мембрану. Таким образом, в отношение плода плацента выполняет не только дыхательную, трофичес­кую, но и выделительную функции. Концентрация конечных продуктов белкового обмена, выделяемых с мочой в околоплод­ные воды, невелика, так как в растущем организме имеет мес­то ретенция азота. Выделившиеся в околоплодные воды азото-содержащие продукты белкового обмена по мере их накопления всасываются плацентой и частично попадают в желудочно-ки­шечный тракт плода вместе с заглатываемыми околоплодными водами.

Структурно-функциональная характеристика почек

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из печеночного тельца и почечного канальца. В состав почечного тельца входят клубочек и капсула почечного тельца (капсула Шумлянского—Боумена). Кровь поступает в клу­бочек по приносящей артериоле, диаметр которой больше, чем выносящей. В капиллярах клубочка происходит фильтрация пер­вичной мочи, которая поступает в капсулу клубочка, а оттуда в почечный каналец, оплетенный сетью капилляров. В почечном ка­нальце различают проксимальную часть, петлю Генле (в которой различают восходящую и нисходящую части), дистальную часть канальца нефрона, которая продолжается в собирательную тру­бочку, открывающуюся в почечный сосочек. В канальце происхо­дит обратное всасывание воды, минеральных веществ и глюкозы ^в кровь, образование окончательной мочи, которая поступает через собирательные трубочки в почечные чашечки, лоханку, а затем По мочеточнику в мочевой пузырь. Строение нефрона представле­но на рис. IX, б.

171

Неонаталъный период. К моменту рождения почки плода имеют 0,5—0,6 % массы тела (у взрослых 0,36 %). Канальцевые элементы их вполне развиты. Только петля Генле при рождении короче, что является одной из причин пониженной концентрационной спо­собности почки новорожденных. После рождения образование новых нефронов продолжается. Оно завершается к концу 3-й не­дели постнатальной жизни. Дальнейшее увеличение массы почки происходит за счет роста уже существующих структурных единиц. Нефроны расположены более компактно. На одной и той же пло­щади среза почки у новорожденного имеется до 50, у 7-8-месяч­ного ребенка — 18 — 20, у взрослого — всего 7—8 клубочков.

Нефроны новорожденного имеют черты морфологической не­зрелости: диаметр клубочков мал, эпителий, покрывающий клубо­чек, не плоский, как у взрослого, а высокий, листок капсулы оку­тывает клубочек, не внедряясь между петлями капилляров, поэтому площадь фильтрующей мембраны значительно уменьшена, ее про­ницаемость также низка из-за малого диаметра пор фильтрующей мембраны (в 2 раза меньше, чем у взрослых). Канальцы относи­тельно коротки, петля Генле недоразвита. Несмотря на морфологи­ческую и функциональную незрелость, почки все же могут удов­летворительно поддержать водно-солевой гомеостаз организма, но это возможно лишь в строго определенных условиях режима и пи­тания ребенка. При отклонениях от оптимальных условий жизни, особенно при заболеваниях, незрелость почки становится причи­ной глубоких нарушений водно-солевого равновесия.

Клубочковая фильтрация у новорожденных резко снижена. На 1 м² поверхности тела она составляет 30—50 % уровня у взрослого. В расчете на 1 кг массы тела это отличие несколько меньше, но достаточно существенно. Главные причины низкой эффективнос­ти фильтрационного процесса в этот период заключаются в отно­сительно меньшей проницаемости клубочков. То и другое зависит от структурных особенностей незрелой почки новорожденного.

К снижению клубочковой фильтрации ведут также низкое артериальное давление и небольшой почечный кровоток, кото­рый составляет лишь 5 % минутного объема сердца, что в 4 —5 раз меньше, чем у взрослых (12000 мл/мин, т.е. 20 — 25 % минутного объема). Реабсорбция в канальцевом аппарате почки новорожден­ного протекает с малой скоростью, неодинаковой для различных веществ и в разных отделах нефрона. Так, в восходящем отделе петли Генле ионы хлора и натрия реабсорбируются с малой скоро­стью, поэтому в дистальные извитые канальцы и собирательные трубочки поступает больше ионов, чем у взрослых. Низкий уро­вень реабсорбции натрия в петле Генле и проксимальных каналь­цах связан с малой активностью ферментов. Меньше, естествен­но, реабсорбируется здесь и вода.

172

Зато в дистальных извитых канальцах и собирательных трубоч­ках реабсорбция натрия протекает интенсивно. У детей она «на­строена» на максимум благодаря высокой активности ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы. В результате у новорожденных натрия реабсорбируется в 5 раз больше, чем у взрослых. Прием взрослыми небольшого количества поваренной соли (200 мг/кг) усиливает выведение натрия с мочой. У новорожденных и грудных детей введенный натрий задерживается в организме. Это сопро­вождается накоплением воды и увеличением объема внеклеточ­ной жидкости, поэтому дети склонны к развитию отеков.

Особенностью транспорта в дистальных канальцах у новорож­денных является тесная связь между реабсорбцией натрия и воды. У взрослых вода и натрий транспортируются относительно неза­висимо. У детей же механизмы, раздельно регулирующие реаб-сорбцию этих веществ, еще не функционируют. Избыточное по­ступление в организм воды вызывает водный диурез. При этом выводится не только вода, но и натрий, что может способство­вать значительной потере его. Механизмы реабсорбции глюкозы у новорожденного в основном сформированы и при малом количе­стве фильтрата удовлетворительно возвращают ее в кровь. Амино­кислоты реабсорбируются менее интенсивно, и их можно обна­ружить в конечной моче.

Секреция в канальцевом аппарате незрелой почки новорож­денного осуществляется также на низком уровне. После рождения ребенка механизмы секреции продолжают развиваться.

Состав и количество мочи. В моче новорожденных в отличие от взрослых содержится креатин (у мальчиков он может выявляться до 6 лет, а у девочек — до периода полового созревания), боль­шое количество мочевой кислоты, значительно меньше минераль­ных веществ и мочевины из-за ретенции азота и минеральных веществ в растущем организме. В целом азотистых веществ в моче у новорожденных в 5 раз меньше, чем у взрослых, главным обра­зом в связи с небольшим содержанием мочевины. При рождении в мочевом пузыре ребенка содержится около 5 мл мочи. Вслед­ствие незрелости почки моча гипотенична, с низким содержани­ем электролитов и низкой относительной плотностью, имеет кис­лую реакцию. Новорожденные дети выделяют 50—70 мл мочи на 1 кг массы тела в сутки, что в 2 раза больше, чем у взрослых (20-30 мл). Недоношенные дети могут выделять до 100 мл мочи на 1 кг массы в сутки. В первые дни жизни количество мочи может колебаться в широких пределах — от 220 до 260 мл в сутки. К концу 1-го месяца жизни количество мочи в сутки достигает приблизительно 330 мл. Мочеиспускания непроизвольные, их число 20—25 в сутки, но в первые 5 дней частота мочеиспусканий не превышает 4—5 раз в сутки. Это связано с ограниченным содержа -

173

нием воды в молозиве и потерями воды через кожу и с выдыхае­мым воздухом.

Другие возрастные периоды. На ранних этапах постнатального развития почки способны удовлетворительно поддерживать вод­но-солевой гомеостаз организма. Однако их функция более рани­ма, чем у взрослых, и декомпенсируется с большей легкостью не только при заболеваниях, но и при отклонениях от оптимальных условий существования, особенно при изменении характера пи­тания.

Различные процессы образования мочи формируются неоднов­ременно. Созревание всех морфологических структур почки в ос­новном завершается к 5 —7 годам.

Почки наиболее интенсивно растут на первом году жизни и в пубертатном возрасте. У новорожденного соотношение массы почек и общей массы тела 1:133, у взрослого — 1:200. Масса поч­ки при рождении приблизительно 11 г, в возрасте 6 лет — 112 г, у 14-летних — 233 г. Максимальное нарастание массы почек на­блюдается при пубертатном ускорении роста (табл. 32).

Таблица 32 Масса почек в пубертатном возрасте

 

 

Возраст, лет	Мальчики		Девочки
	масса, г	прирост, г	масса, г	прирост, г
10-11 11-12 13-14 15-16 17-18	155 166 184 251 277	11 18 67 26	140 156 208 259 262	16 52 51 3

Клубочковая фильтрация у грудных детей относительно мала, что объясняется теми же факторами, что и у новорожденных. В первые месяцы жизни она постепенно повышается вследствие структурно-функционального созревания почки и сердечно-сосу­дистой системы. По мере роста клубочков эндотелий капилляров и эпителий висцерального листка капсулы уплощаются, фильтрую­щая мембрана становится тоньше, количество и диаметр пор в ней, а также ее поверхность увеличиваются. Повышаются кровоток и гидростатическое давление в капиллярах клубочков. Все это приво­дит к увеличению скорости клубочковой фильтрации, которая в начале второго года жизни приближается к норме у взрослого.

Канальцевая реабсорбция и секреция также значительно менее эффективны, чем у взрослого (в особенности секреция). Это раз­личие неодинаково выражено в отношении отдельных секретиру-

174

емых или реабсорбируемых веществ. Например, реабсорбция глю­козы снижена и достигает величины, сопоставимой с таковой у взрослых, только в конце первого года жизни. В связи с этим глю-козурия может наблюдаться у детей при меньшей, чем у взрос­лых, нагрузке нефрона глюкозой. В отличие от глюкозы реабсорб­ция натрия в раннем постнатальном периоде повышена. Выведение натрия у ребенка, рассчитанное на 1 м² поверхности тела, при­мерно в 5 раз меньше, чем у взрослого. Задержка натрия может привести к отекам и другим проявлениям гиперсолемии. Уровень секреции и реабсорбции канальцами созревающей почки относи­тельно других веществ на 1 м² поверхности тела достигает нормы взрослого к концу первого полугодия жизни.

Образование и выделение мочи

По сравнению со взрослыми у детей способность к концентри­рованию мочи ограничена. Дети, питающиеся материнским мо­локом, выделяют гипотоническую мочу, а получающие коровье молоко или смесь для искусственного вскармливания чаще выде­ляют гипертоническую мочу, так как в коровьем молоке солей и белков содержится больше, чем в женском. В процессе созревания почки ее способность концентрировать мочу возрастает и дости­гает нормы у взрослого в начале второго года жизни.

Количество мочи, выделяемой у детей, на 1 м² больше, чем у взрослых (у грудных детей в 2 — 3 раза) за счет интенсивного об­мена веществ и относительно большого количества воды и угле­водов в рационе питания ребенка. На количество мочи влияют также температура и влажность окружающего воздуха, одежда, подвижность ребенка. В начале 2-го месяца жизни ребенка количе­ство мочи составляет 340 мл, в конце первого года — 750 мл в сутки. У детей в возрасте до 1 года не развито чувство жажды, что может привести к уменьшению приема воды и дегидратации орга­низма. С другой стороны, почки грудного ребенка недостаточно хорошо выводят избыток воды, в частности вследствие низкой клубочковой фильтрации. В результате этого перегрузка детей во­дой может привести к гипергидремии и водной интоксикации.

У подростков мочевой пузырь расположен выше, чем у взрос­лых. Лишь к 2 годам он постепенно опускается в полость малого таза. Первоначально веретенообразная форма пузыря становится со временем овальной. В возрасте 4—5 лет ребенок выделяет за сутки 1 л мочи, в возрасте 8—14 лет, как и взрослый, — 800—1400 мл.

Плотность мочи у детей грудного возраста низкая — 1003 — 1005, в возрасте 4—5 лет она приближается к норме взрослых и состав­ляет 1012-1020.

175

Реакция мочи у детей кислая. Она, как и у взрослых, может меняться в широком диапазоне в зависимости от характера полу­чаемой ребенком пищи.

Мочеиспускания у грудных детей частые — до 15 раз в сутки, в возрасте 2 — 3 лет — 10 раз, в школьном и подростковом — 6 —

7 раз в сутки. Одной из причин частых мочеиспусканий является
малый объем мочевого пузыря. У детей 1 года он равен 200 мл, у
10-летних — 600 мл, у 12-летних — 1000 мл. Однако мочеиспуска­
ние может происходить не только тогда, когда заполнится весь
мочевой пузырь. Обычно у детей первого года жизни при моче­
испускании выводится 60 мл мочи, у 7 —8-летних — 150 мл, у
10 —12-летних — 250 мл.

Указанная частота мочеиспускания обусловлена также боль­шим количеством образуемой мочи вследствие более интенсив­ного обмена веществ у них и особенностями питания, в котором содержится большое количество углеводов и воды.

В течение первого года жизни мочеиспускание непроизвольное,

8 дальнейшем, обычно в 2-летнем возрасте, по мере созревания
центральных нервных регуляторных механизмов и воспитания
формируется условно-рефлекторная регуляция мочеиспускания —
оно становится произвольным. Приучать ребенка сигнализировать
о позывах к мочеиспусканию следует с 3—4 мес.

У 5 —10 % детей старше 3 лет сохраняется ночное недержание мочи (энурез). Оно может быть обусловлено нерациональным ре­жимом жизни ребенка (еда и обилие жидкости перед сном, раз­дражающая одежда, переутомление и т.д.). Эти явления могут быть также следствием нарушения нервно-психической сферы ребенка. Ночное недержание мочи чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек, и обычно прекращается к 3 годам или в период полового созревания.

Мочеиспускательный канал у мальчиков при рождении дости­гает длины 5—6 см, в возрасте 11 лет — приблизительно 11 см, а в 16 лет — 16 см. У девочек он бывает относительно более длин­ным уже при рождении, достигая 2,5 — 3 см. В зрелом возрасте его длина составляет 3—4 см.

Показатели функциональных проб соответствуют показателям у взрослых.

Состав и физико-химические свойства мочи. В моче детей до 3 — 4 мес мало мочевины, хлоридов и фосфатов. Ионы натрия и хло­риды легко всасываются из канальцев в кровь, поэтому их в моче грудных детей примерно в 10 раз меньше, чем у взрослых.

Осмотическое давление мочи в первом полугодии жизни также низкое. На 4-м месяце жизни оно начинает повышаться и в начате 2-го года становится таким же, как и у взрослых. Недостаточная способность детской почки к осмотическому концентрированию

176

мочи связана в первую очередь с незрелостью структур, участвую­щих в осуществлении этого процесса — петли Генле и собиратель­ных трубочек, т.е. поворотно-противоточной системы. Кроме того, жидкости у детей выделяется больше, а осмотически активных ве­ществ меньше, чем у взрослых (имеет место ретенция минераль­ных солей и азота, поэтому и мочевины выделяется меньше).

Регуляция функций почки

В первые месяцы жизни нервная регуляция величины мочеобра-зования осуществляется посредством симпатических вазомоторных влияний на скорость клубочковой фильтрации. Однако для незре­лой почки нервная система играет решающую роль не в процессах мочеобразования, а в созревании ее структур. Трофическое влия­ние эфферентных нервов на развитие почки очень сильно. Наруше­ние иннервации почки в раннем онтогенезе ведет к глубоким мор­фологическим изменениям вплоть до полной ее атрофии.

Чувствительность незрелой почки к альдостерону изучена не­достаточно. Но, судя по склонности к задержке натрия в организ­ме, можно предположить, что альдостерон в организме ребенка вырабатывается в должных количествах, а незрелая почка облада­ет выраженной чувствительностью к альдостерону.

Чувствительность почки к АДГ и адреналину явно снижена. Небольшое уменьшение мочеобразования после введения АДГ отмечается лишь в конце 2-й недели жизни. В конце 2-го месяца реакция становится отчетливой. Однако концентрация АДГ в кро­ви детей первых месяцев" жизни низка, несмотря на то, что запа­сы АДГ в нейрогипофизе даже в период новорожденное™ -доста­точны. У новорожденного еще не полностью сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ и выделения его в кровь. Впервые антидиуретическая активность крови обнару­живается у 4-месячных детей, а к концу первого года жизни она приближается к уровню взрослых.

Роль почки в регуляции основных физиологических констант

Кислотно-основное состояние (КОС) регулируется почкой с помощью тех же механизмов, что и у взрослого, но доля их учас­тия существенно отличается. Как известно, образующиеся в орга­низме нелетучие кислоты нейтрализуются основаниями щелоч­ного резерва. Почки подвергают их обработке, полностью или Частично возвращая основания в кровь и восстанавливая резерв;

177

почки при этом выделяют кислую мочу (рН менее 4,4). Это осу­ществляется в результате трех основных процессов:

1) превращения щелочных фосфатов первичной мочи (Na₂HP0₄) в кислые (NaH₂P0₄);

2) образования аммиака, который, присоединяя водородный ион, превращается в аммоний и заменяет натрий в его солях;

3) путем реабсорбции натрия бикарбонатов, причем натрий замещается водородным ионом. Таким образом, в основе любого из этих процессов лежит способность канальцев секретировать водородный ион.

Эта способность присуща и онтогенетически незрелой почке. Ребенок уже с первых дней жизни может выделять кислую мочу. Однако удельный вес каждого из этих механизмов у ребенка иной, нежели у взрослого, и общая эффективность их ниже. Роль экск­реции кислых фосфатов невелика, потому что при вскармлива­нии молоком матери у ребенка весьма ограничены ресурсы фос­фатов. По-видимому, основное значение имеет механизм, связанный с аммониогенезом. Предполагается, что к моменту рож­дения действует и бикарбонатный механизм. Почки ребенка спо­собны удовлетворительно поддерживать КОС при грудном вскар­мливании, замена грудного молока коровьим вызывает избыточное образование кислых продуктов.

В общем компенсация сдвигов КОС у ребенка осуществляется в менее широких пределах по сравнению со взрослым, чем и объяс­няется склонность детей к ацидозам, экзогенного и эндогенного происхождений.

Осмотическое давление и объем жидкости незрелая почка ре­гулирует с помощью тех же механизмов, что и у взрослых, но они несовершенны. Малая способность онтогенетически незрелой почки концентрировать мочу обусловлена незрелостью структур, обес­печивающих концентрирующий механизм почки, в первую оче­редь петли Генле и собирательных трубочек.

Недостаточная способность детской почки концентрировать мочу ведет к тому, что ребенок затрачивает примерно вдвое боль­ше воды, чем взрослый, на выведение одного и того же количе­ства осмотически активных веществ. Вместе с высокими экстраре-нальными потерями воды это создает опасность дегидратации организма. При грудном кормлении эта опасность меньше, чем при вскармливании коровьим молоком, так как сыворотка моло­ка изоосмотична плазме крови. Кроме того, в молоке женщины осмотическое давление на 60 % создается лактозой, которая не только не увеличивает осмотическую нагрузку почки, но и явля­ется дополнительным источником метаболической воды. При за­мене женского молока эквивалентным количеством коровьего общая осмолярная нагрузка на почки увеличивается в 4,5 раза.

178

g связи с этим возрастает и потребность в воде для выведения осмотически активных продуктов обмена.

Наряду с опасностью дегидратации, особенно в грудном воз­расте, существует угроза развития гидремии в случае поступления избыточного количества жидкости в организм, так как незрелой почке детей свойственна ограниченная возможность выведения воды, в частности из-за малой клубочковой фильтрации.

Регуляция водно-солевого равновесия в первые месяцы жизни затруднена также вследствие незрелости всех звеньев осморегули-рующего рефлекса, в том числе и низкой чувствительности пери­ферических и центральных осморецепторов. Но уже к 4—6 мес безусловный осморегулирующий рефлекс выражен и на его базе могут вырабатываться условные рефлексы на введение жидкости.

Несовершенство регуляции осмотического давления и объема выводимой воды объясняется также незрелостью структурных эле­ментов волюморецептивных рефлексов. Эти рефлексы, как извест­но, осуществляются с рецепторов предсердий: с левого — по­средством АДГ, а с правого — с помощью альдостерона. Несмотря на незрелость механизмов, регулирующих функцию почки у де­тей, гомеостаз развивающегося организма поддерживается впол­не удовлетворительно. Этому способствует ряд других факторов, в частности бурный рост массы тела на ранних этапах онтогенеза.

Роль других факторов в поддержании гомеостаза

Рост играет важную роль в поддержании гомеостаза, так как в период усиленного роста организма значительная часть веществ, вводимых с пищей, расходуется на построение тканей и органов, не превращаясь, как у взрослого, в конечные продукты обмена, подлежащие выделению. Преобладание процессов ассимиляции над процессами диссимиляции способствует экскреторной деятельно­сти почек растущего организма. Особенно наглядно это демонст­рируется при анализе азотистого обмена. Один из его конечных продуктов — мочевина, как известно, составляет значительную часть осмотически активных веществ, выделяемых почками. Спо­собность детской почки выводить мочевину значительно ниже, чем у взрослого, но это не ведет к избыточному накоплению ее в Крови, так как вследствие ретенции азота в организме мочевины образуется значительно меньше, чем у взрослого. Это касается и Других веществ (жиры, углеводы, минеральные соли, вода).

В частности, гомеостатическое влияние роста проявляется и в Минеральном обмене, особенно при вскармливании детей груд­ным молоком. Для растущего организма характерен положитель­ный баланс натрия, калия, кальция, фосфора, хлора и других ионов.

179

Питание грудным молоком на первом году жизни является наиболее рациональным для растущего организма, что объясня­ется благоприятным соотношением в нем различных веществ. В частности, соотношение кальция и фосфора в грудном молоке оказывается наиболее благоприятным для освобождения организ­ма ребенка от стронция, баланс которого при кормлении грудью становится отрицательным. Особенно ярко это проявляется сразу после рождения: в первые же дни ребенок освобождается от из­бытка стронция, накопленного во внутриутробном периоде. Все сказанное целиком относится и к радиоактивному стронцию. На­против, при замене материнского молока коровьим выведение стронция, а также магния значительно снижается, что объясня­ется большим содержанием фосфора в коровьем молоке, кото­рый способствует фиксации этих элементов в организме. Коровье молоко способствует накоплению в организме ребенка кислых продуктов, что может привести к ацидозу из-за недостаточной зрелости почки на ранних этапах онтогенеза. Эти факты необхо­димо учитывать при назначения искусственных питательных сме­сей для детей.

Потоотделен