Витрэктомия и флоатеректомия.

Хирургическая операция по частичному или полному удалению стекловидного тела называется – витрэктомия. Термин образован словами: витреум – стекловидное тело и эктомия – иссечение (удаление). Витрэктомия – это крайняя мера, на которую может пойти человек, страдающий деструкцией стекловидного тела. Этот выбор не всегда бывает оправдан, поскольку он сопряжён с множественными рисками и негативными побочными последствиями. Более того сами офтальмологи не приветствуют его. Дело в том, что данную операцию обычно проводят в исключительных случаях, при которых стоит объективная угроза потери зрения. Но видимо трудности и проблемы, как зрительного характера, так и психологического, вынуждают людей с глазными мушками доказывать невозможность полноценно жить с ними, и они ложатся под «нож» хирурга-офтальмолога.

Какие риски несёт в себе витрэктомия:

- быстропрогрессирующая катаракта, как результат травматического вмешательства в глаз,

-  возможное отслоение стекловидного тела и сетчатки,

-   вероятность занесения инфекции,

- высокое внутриглазное давление,

- кровоизлияние в глазу,

- не все помутнения могут быть удалены.

Между тем при условии успешного выполнения операции, на сегодняшний день эта операция – единственный способ, дающий 100 % результат в избавлении от помутнений стекловидного тела. И многие люди, невзирая на эти риски, идут делать витрэктомию.

Стекловидное тело, в хирургическом отношении до недавнего времени считалось зоной достаточно инертной. С внедрением механической витректомии (Machemer R., 1971) – операции по удалению стекловидного тела, началось активное освоение хирургии этой ткани, появился новый интерес к особенностям её строения и функций. На сегодняшний день технологии проведения операции могут быть разделены на транспупиллярную и транссклеральную.

Транспупиллярная техника хирургии стекловидного тела осуществляется под визуальным контролем через зрачок. Эта техника наиболее разработана и имеет значительный опыт её клинического применения.

Преимущества данной технологии:

а) широкий сектор обзора во время операции;

б) более чёткая топографическая ориентация;

в) возможность более широкого хирургического маневра в полости глаза.

Транссклеральная техника хирургии стекловидного тела – новая и малоизученная технология, осуществляется под визуальным контролем через склеротомическое отверстие.

Основными преимуществами транссклеральной техники являются:

а) возможность исследования и работы в передних отделах стекловидного тела, плохо доступных визуальному контролю через зрачок (зона за радужкой, область цилиарной борозды, венечная часть цилиарного тела);

б) возможность исследования и осуществления хирургических манипуляций в полости стекловидного тела при мутных передних отделах оптических сред (помутнение роговицы, хрусталика, камерной влаги).

Транспупиллярная технология является основной техникой в отношении удаления плавающих помутнений.

В классическом исполнении осуществляется так называемая трёхпортальная витректомия через три разреза каждый длиной около 1,0 мм. Разрезы выполняются одномоментно через склеру в 3,0 -5,0 мм от радужной оболочки, два из которых располагаются в проекции 180 градусов по отношению друг к другу, соответствуя например 3 и 9 часам, а третий 4 либо 8. Подобное расположение считается оптимальным поскольку обеспечивает полный доступ ко всем отделам содержимого и внутренней поверхности витреальной полости. Через разрез на 9 часах можно манипулировать в секторе от 12 до 6 часов, а через разрез на 3 часа - в секторе от 6 до 12 часов, - итого 360 градусов.

Трехпортальная витректомия включает:

1) разрез для введения ирригационной системы;

2) разрез для введения осветительной системы;

3) разрез для введения манипулятора (витреотома).

 

Соответственно витреотом выполняет непосредственное удаление мутных частей стекловидного тела; ирригатор осуществляет тампонаду полых пространств (газом, силиконовым маслом, перфторорганическим соединением (ПФОС – тяжёлая вода), силиконом), удерживая шаровидную форму глаза и/или прижимая сетчатку; осветитель позволяет видеть проводимую процедуру.

 

Витрэктомия от мушек (floaters only vitrectomia) – флоатерктомия.

Флоатерктомия – является относительно новым направлением витрэктомии. Распространение получила в США и странах западной Европы за счёт настойчивой инициативы граждан с помутнением стекловидного тела. Большинство витреальных хирургов не рассматривали витрэктомию, как способ избавления от глазных мушек, учитывая высокие операционные риски и последствия. Однако, в результате многочисленных жалоб со стороны пациентов, началось освоение данной процедуры.

 

Флоатерктомия (FOV) vs. традиционная витректомия (Pars Plana) при лечении помутнений стекловидного тела.

 

Задача

 

Сравнить эффективность и частоту осложнений при проведении флоатерктомии и традиционной витректомии применительно к симптоматическим мушкам, связанным с задней отслойкой стекловидного тела.

 

Методы

 

«Мы сравнили флоатерктомию с традиционной витректомией в ряде парных случаев. 11 факичных глаз из 8 пациентов, средний возраст 61, перенесли факоэмульсификацию, задний нелинейный капсулорексис, глубокая передняя витректомия и последующая имплантация заднекамерной интраокулярной линзы. 20 факичных глаз из 20 пациентов, средний возраст 64, перенесли традиционную витректомию.»

 

Результаты

 

Эктомия плавающих помутнений и витрэктомия pars plana привели к 100% успешному удалению симптоматических глазных мушек. Наблюдался один случай отслоения сетчатки в группе флоатерэктомии и 2 аналогичных случая в группе витрэктомии. Один пациент после флоатерэктомии получил кистозный макулярный отек, который в последствии прошел.

Заключение

 

Эктомия мушек предлагает новый подход к удалению стекловидных мушек, но может нести в себе столько же рисков, сколько и преимуществ, по сравнению с витректомией pars plana.

 

Ключевые слова

Мушки, заднее отслоение стекловидного тела, витрэктомия, факофлоатерэктомия, отслоение сетчатки.

 

Помутнения стекловидного тела представляют собой один из распространненных случаев, требующих стационарного лечения. Исследование, проведенное британскими оптиками в 2002 г., показало, что в среднем 14 пациентов в месяц жаловались на симптомы летающих мушек.

Хотя мушки могут быть вызваны многими причинами, такими как кровоизлияние, астероидная гиалопатия, увеит, амилоид или синерезис, большинство пациентов с данными клиническими проявлениями страдает от заднего отслоения стекловидного тела, в классическом варианте наблюдается кольцо Вейсса, при котором стекловидное тело отрывается от диска зрительного нерва. Это приводит к образованию большой центральной мушки, которая зрительно может казаться очень крупной, особенно в случае с молодыми пациентами, чья деятельность связана с чтением или использованием компьютера.

 

С приходом витрэктомии в медицину появилась возможность удалять помутнения из стекловидного тела. Большая часть пациентов ощущает постепенное ослабление восприятия глазных мушек, вызванных задним отслоением стекловидного тела, но некоторые из них постоянно испытывают раздражение от присутствия плавающих помутнений и потому хотят удалить их с помощью хирургической операции.

Многие витреоретинальные хирурги неохотно берутся за удаление плавающих помутнений с помощью витрэктомии pars plana, учитывая риск отслоения стекловидного тела и образования вторичной катаракты. Однако серьезность наблюдаемых симптомов может быть недооценена.

Несмотря на то, что витреолизис с помощью YAG лазера зарекомендовал себя в качестве нехирургического метода лечения, c точки зрения ослабления симптомов данный метод эффективен только на 1/3 и наиболее эффективен при лечении свободно взвешенных мушек, но связан с риском приобритения кистоидной макулярной эдемы.

Мосса и Делейни, среди прочего, описали новый подход, возникший в 2002, который они назвали «флоатеректомия»: факоэмульсификация линзы сопровождается задним капсулорексисом и глубокой передней витректомией перед имплантацией заднекамерной линзы.

В серии из 10 глаз у 6 пациентов симптом прекращался в 80 % случаях. При этом у 1 пациента разивалась кистоидная макулярная эдема и непроходящие мушки, который авторы связывали с нераспознанным увеитом.

Ретроспективный анализ всех клинических случаев тех пациентов, которые перенесли операцию по удалению мушек, был проведен спустя 5 лет в университетской клинике Норфолка и Норвича. Данные были проанализированы в Excel. Истории болезни были сгруппированы по пациентам, перенесшим традиционную pars plana витэктомию и тем, кто перенес факоэмульсификацию хрусталика с глубокой передней витрэктомией и имплантацией интраокулярной линзы. Флоатерэктомия была проведена в отношении только тех пациентов, у которых было найдено заднее отслоение стекловидного тела (с выявлением отделившейся мембраны стекловидного тела либо кольца Вейсса при проведении биомикроскопии глаза с использованием щелевой лампы). Осмотр периферической сетчатки по каждому случаю в данной группе не проводился.

В отношении других пациентов была проведена pars plana витрэктомия с использованием зрительной системы Биом и 23-калиберных инструментов. Осмотр периферической сетчатки на выявление слез был проведен в конце каждого случая. Профилактическая криотерапия в отношении склеростомии не проводилась.

Все хирургические операции проводились и контролировались одним и тем же хирургом. Последующий осмотр был проведен в отношении каждого пациента через один день, 2 недели и 6 месяцев после операции.