Глазная линза Peyman Wide Field.

Три линзы, разработанные для лазерной терапии стекловидного тела с использованием YAG лазера (на иттрий-алюминиевом гранате). 12,5 mm для переднего стекловидного тела, 18 mm для средней зоны стекловидного тела, 25 мм для задней части стекловидного тела. Передняя выпуклая поверхность каждой линзы оптимизирует масштаб изображения и работу лазера на нужном участке.

 

 

1. OJKA		2. OPY-12.5
3. OJKY-21		4. OJKPY-25

 

На рисунках изображены линзы для работы в стекловидном теле и их функциональные возможности:

1. - OCULAR KARICKHOFF (OJKA)

2. - OCULAR PEYMAN WIDE FIELD (OPY-12.5)

3. - OCULAR KARICKHOFF 21MM VITREOUS LENS (OJKY-21)

4. - OCULAR KARICKHOFF OFF-AXIS VITREOUS LENS (OJKPY-25)

 

John R. Karickhoff, MD	Scott L. Geller, MD

James H. Johnson, MD

 

 

Рассказывает доктор Карихофф:

«В июне 2002 мы начали проводить официальное исследование по определению эффективности и безопасности лазерной терапии глазных мушек. Исследование было официально перепроверено, чтобы убедиться в его обоснованности, все возможные меры по обеспечению безопасности пациентов были соблюдены, любые осложнения должны были быть немедленно обнаружены и зафиксированы, всем пациентам было гарантировано получение информации обо всех аспектах исследования, включая риски и преимущества.

 

Подготовка к исследованию имела широкий охват. «Управление по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США» ранее не одобрило использование лазера на иттрий-алюминиевом гранате для лечения помутнений стекловидного тела. Таким образом, наш прибор толщиной 7 инчей совместно с пилотным исследованием, охватывающим группу из 61 пациента, было представлено в Управление для получения исследовательского иммунитета, разрешающего применение YAG лазера в ходе исследования. Управление постановило, что наше исследование не влечет каких-либо существенных рисков при использовании исследуемого устройства и подтвердило, что традиционный YAG лазер может применяться в ходе исследования и без предоставления специального иммунитета. Исследование было организовано, согласно принципам Управления. Другой фундаментальный документ по проведению исследования был представлен в Наблюдательный совет Больницы Инова Фейерфакс при Фолз-Черч, Вирджиния. Эта больница стабильно входит в 100 крупнейших госпиталей Америки. Наблюдательный совет проголосовал за то, чтобы одобрить проведение исследования и отслеживать ход его выполнения. Документ, подтверждающий информированное согласие пациента, согласованные с Институциональным Наблюдательным советом, был получен от каждого пациента. Все данные и информация о прогрессе исследования были направлены в Совет, а также в «Управление по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США». Эти важные шаги придали данному исследованию статус, необходимый для опубликования в авторитетных аналитических журналах. Годовой отзыв последнего пациента, участвующего в исследовании, был получен в марте 2005 г.

 

Результаты исследования:

 

лазерная терапия показала свою успешность (согласно 5 критериям успеха) в 92% случаев

в случаях, когда лечение не привело к положительному результату, состояние ни одного из пациентов не ухудшилось, не был причинен вред, не было зафиксировано каких-либо существенных осложнений.

 

Общий коэффициент успеха при лазерном лечении плавающих помутнений составил около 92%. Однако, успешность варьируется в зависимости от вида глазных мушек. В 8% случаев, не показавших улучшения состояния больного, процедура не оказала никакого влияния и никакого вреда не было причинено.

 

А) В случаях с пациентами в возрасте 55 лет и старше наиболее распространенный вид ДСТ представляет собой изолированное, сравнительно большое помутнение, которое развивается в результате отделения стекловидной массы. Большинство глазных мушек прикрепляются к задней стенке отделившегося стекловидного мешка. Данный тип помутнения, как правило, наблюдается пациентом в виде расплывчатой капли, его форма плохо описывается пациентом, глазная мушка видна непосредственно доктору и может быть легко сфотографирована. Такие помутнения стекловидного тела, привлеченные из глубинной области глаза, представляют собой сравнительно легкий случай и поддаются успешному лечению в 96% случаев при надлежащем опыте и умении врача. Кольцо Вейсса относится именно к этому виду плавающих помутнений. Некоторые примеры данного вида ДСТ, успешно излеченного в ходе нашего эксперимента, приведены на нашем сайте на странице с подборкой фотографий по отдельным клиническим случаям. Лечение других мушек, появление которых связывают с отслоением стекловидного тела и которые могут находится за отделившейся стекловидной массой, представляет гораздо большую сложность. Результативность лечения всей группы составляет около 92%.

 

B) В случаях с пациентами моложе 55 лет плавающие помутнения чаще всего имеют небольшой размер и располагаются очень близко к сетчатке, что делает их лечение невозможным. Мушка воспринимается пациентом как отдельная, ярко выраженная частица, а не расплывчатая масса, и с легкостью может быть изображена пациентом. Такое помутнение причиняет существенное беспокойство, не может быть запечатлено на фотографии, и его выявление представляет большую сложность для врача. Часто пациенты, страдающие данным видом глазных мушек, жалуются на тревогу, депрессию или проблемы с выполнением своей трудовой функции, что они связывают со зрительными отклонениями, вызванными присутствием помутнений стекловидного тела. Если вы полагаете, что Вас беспокоит именно данный тип плавающих помутнений, мы настоятельно рекомендуем Вам до обращения к нам проконсультироваться с местным глазным врачом. Важно выяснить у доктора, может ли он увидеть Ваши мушки и насколько близко они расположены к хрусталику или сетчатке. Помните, что данный вид глазных мушек имеет крошечный размер, но кажется большим, так расположен близко к сетчатке. Если Ваш доктор не может разглядеть плавающие помутнения, то возможно, мне тоже это не удастся, и тогда Ваша поездка окажется бесполезной. Как правило, нам удается распознать и предпринять попытки к лечению таких мушек только в 10% случаев. Успех в лечении достигается в 50% случаев.

 

(С) При лечении пациентов в возрасте 55 лет и моложе возможно появление менее распространенного вида глазных мушек, который чаще всего предвещает разжижение (синерезис) стекловидного тела. В этом случае доктор наблюдает стекловидное тело в виде паутины (сплетения) с многочисленными тонкими прожилками, помутнениями и комочками. Существует 3 подвида данной ДСТ:

 

Если наблюдается только одна или две глазные мушки маленького или среднего размера, то такие помутнения могут напрямую поддаваться лазерной терапии с приблизительной результативностью 85%.

Если наблюдается большое количество комочков в стекловидном теле, в особенности - плавающих и имеющих крупный размер, такие комочки не могут быть убраны с помощью лазера. Существует возможность их удаления с помощью витрэктомии, которую мы не делаем. Данная операция сопряжена с высокой степенью риска.

В случае если крупный комок задерживается на линии прямой видимости и сопровождается одной или двумя нитями, во многих случаях нам удается перерезать нити, что помогает переместить мушку в другую область стекловидного тела вне линии прямой видимости. При этом удается добиться существенного улучшения. Успех в лечении данного вида мушек достигается в 95% случаев или выше.

 

Защита сетчатки.

Частота причинения, сколько бы то ни было значительного ущерба сетчатке глаза при лазерной терапии глазных мушек лазером YAG равна нулю. Данная частотность включает все случаи, описанные в мировой медицинской литературе, а также все случаи доктора Карикхоффа. Доктор Карикхофф многократно практиковал воздействие на стекловидное тело с помощью лазерных импульсов и производил данную процедуру в отношении многих пациентов, которые ранее страдали разрывов сетчатки, а в некоторых случаях процедура была проведена на пациентах, перенесших хирургическую операцию в связи с отслоением сетчатки. Даже в случае работы с пациентами с выявленным нарушением сетчатки процедура не приводила к какому-либо значительному ущербу.

 

Несмотря на нулевой ущерб, обозначенный выше, пациенты должны отдавать себе отчет в том, что отслоения задней части стекловидного тела, разрывы сетчатки, а также возрастные отслоения сетчатки регулярно происходят с пациентами, которые никогда не подвергались глазной хирургии. Таким образом, существует вероятность того, что данные отклонения могут быть выявлены месяцы или годы спустя после лазерного вмешательства, направленного на удаление летающих мушек, и могут иметь или не иметь связи с лазерной терапией.

Угроза значительного ущерба отсутствует, поскольку сетчатка защищена 8 различными способами при каждом лазерном импульсе.

Лазерный луч при использовании данного метода не является параллельным лазерным и потому не может пройти мимо глазной мушки и ударить по сетчатке всей своей мощью. Лазерный луч, выпущенный из лазера, сходится под углом 14 градусов. И дальше сужается за счет хирургической контактной линзы, роговицы глаза, а потом и за счет глазной линзы, заставляя луч фокусироваться точно на помутнении. Попадая в пространство за глазной мушкой, луч (в случае если он полностью не заблокирован мушкой или щитом из плазмы (см. 5 пункт), мгновенно рассредоточивается, за счет чего его мощность существенно снижается, и к тому моменту, когда он достигает сетчатки, луч распределяется в пространстве и дефокусируется.

Лазерный луч невидим глазу. И поскольку он не воспринимается глазом, он практически не вызывает реакцию тканей на всем протяжении луча, кроме точки фокусировки на мушке.

В каждом случае обязательно используется специальная хирургическая контактная линза, которая отводит луч от сетчатки глаза. Эта линза уменьшает обратное рассеивание луча в сторону сетчатки и обеспечивает неподвижность глаза. Доктор Карихофф разработал две хирургические контактные линзы для лечения ДСТ.

Явление, при котором глазная мушка уничтожается, называется «оптический распад». При оптическом распаде электроны отделяются от атомов, на несколько наносекунд выделяется тепло, происходит разрушение и испарение помутнения. Это происходит только в той точке, в которой сфокусирован лазер (то есть, на мушке). Оптического распада не происходит ни перед мушкой, ни за ней (около сетчатки).

 При оптическом распаде всегда возникает защитный экран из плазмы. Внутри плазменного щита, который располагается непосредственно за помутнением, стекловидное тело на долю секунды приобретает черный цвет, не пропуская лазерный луч к сетчатке.

При каждом импульсе лазера происходит отсечение нитей стекловидного тела, которые могут привести к натяжению сетчатки, что довольно полезно, поскольку одна из причин разрывов и отслоений заключается в том, что происходит натяжение стекловидного тела на сетчатку.

При каждом импульсе лазера в стекловидном теле образуется микроскопическая ударная волна. Определенная доля этой волны передается сетчатке, прижимая ее к нижележащему слою. Тем не менее, ни разу в практике проведения данной операции с использованием YAG лазера ударная волна не причинила вреда сетчатке. Сила ударной волны контролируется при каждом лазерном импульсе, поскольку она передается от глаза к контактной линзе и далее на подушечки пальцев хирурга, держащего линзу. В случае если хирург чувствует существенную ударную волну, он уменьшает мощность лазера.

Свет, с помощью которого освещают глазную мушку, одновременно освещает и сетчатку. Поэтому при каждом импульсе расстояние от плавающего помутнения до сетчатки контролируется.

Лазерное воздействие осуществляется следующим образом. После расширения зрачка в глаз закапывают каплю раствора, вызывающего онемение, и на глазу закрепляется специальная контактная линза для терапии глазных мушек. Далее осуществляется аккуратное прицеливание, и мушка либо испаряется под воздействием лазера, либо часть поверхности помутнения испаряется, а сама она перемещается в другую область глаза. Такое воздействие также позволяет глазу впитывать любые остаточные частицы. После выпаривания крупных помутнений стекловидного тела иногда приходится оставлять крошечные частички, которые слишком малы для точной фокусировки.

Воздействие осуществляется с помощью луча невидимого света, проходящего сквозь зрачок. При этом не возникает надсечек или какого-либо дискомфорта. Фокусировка настолько точна, что лазер должен принадлежать и постоянно использоваться только одним хирургом. Операция наиболее эффективна в том случае, если достигается полная концентрация, не допускающая отвлечения внимания и спешки. До осмотра пациента невозможно определить заранее, сколько времени займет процедура в каждом конкретном случае – 5 минут или полчаса. При этом доктор Карихофф – единственный, кто когда-либо берет в руки этот лазер. После операции не устанавливается никаких ограничений по видам деятельности пациента. Осмотр пациента производится на следующий день после процедуры. Иногда невозможно добиться необходимого воздействия на мушки в один подход. В случае если требуется дополнительное вмешательство, плата за дополнительный прием не взимается. В редких случаях мушки вообще не поддаются желаемому воздействию.

Данная лазерная процедура позволяет действительно избавиться от глазных мушек, а не просто расщепить их на маленькие частицы. Сам процесс лазерного воздействия имеет название оптического распада. Точно такая же процедура используется всеми хирургами, оперирующими катаракту, для того чтобы с помощью YAG лазера создать отверстие в мембране катаракты. Используемая нами методика имеет существенные преимущества в сравнении с витректомией. Она позволяет добиться большей точности, что приводит к нужному воздействию на мушки без изменения остальной части стекловидного тела или других структур глаза.

Другое преимущество перед витректомией состоит в том, что лазерная методика не требует «открытия» глаза. Когда глаз «открыт» в ходе витректомии, существует серьезная опасность заражения, подтеков, отслоения сетчатки и формирования катаракты.»

 

Доктор Геллер наряду с доктором Карихофф имеет огромный опыт в лазерной терапии плавающих помутнений стекловидного тела. Практиковать выпаривание глазных мушек он начал ещё несколькими годами ранее своего американского коллеги. По некоторым сведениям именно он разбил крупное плавающее помутнение в глазу у Карихоффа, тем самым возможно пробудил повышенный интерес своего визави к данной процедуре. Геллер владеет собственной частной клиникой, которая находится в городе Форт Майерс на севере Флориды, США. Его клиника имеет опыт разрушения плавающих помутнений уже более 20-ти лет и за это время он помог тысячам пациентов. Скотт Геллер, входящий в совет сертифицированных офтальмологов, был инициатором совершенствования лазерного лечения ДСТ. Он представил свою первую серию успешных случаев на Международном конгрессе по офтальмологии в Сингапуре, 1989 год. Доктор Геллер имеет большой ряд пациентов, прошедших его лазерное лечение в мире. Геллер представлял свои данные другим офтальмологам на конференциях в США, Европе и Азии по поводу лазерного лечения плавающих помутнений глаза. Кроме того, он практиковал своё лазерное лечение и в отношении многих врачей, которые обращались к нему за офтальмологической помощью, связанной с глазными мушками.

Скотт Геллер очень энергичный и по-настоящему влюблённый в своё дело человек. Кажется, что его рабочий день расписан буквально по секундам и ему не хватает времени даже попить чаю в перерыв – он просто носится из кабинета в кабинет, обслуживая нескончаемый поток пациентов.

 

Геллер, как и Карихофф выделяет ряд клинических случаев, в которых возможны различные коэффициенты успешности проведения процедуры лазерного выпаривания ДСТ: