Отмена витамина Д и инфузионная терапия

 

6. На приеме мама с ребенком 12 месяцев. Ж алобы мамы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кашель, насморк.

  Из анамнеза: беременность протекала с тяжелым токсикозом, частыми ОРВИ. У ребёнка склонность к простудным заболеваниям, которые зачастую протекают с обструктивным синдромом. У отца - ожирение и сахарный диабет 2-го типа, у матери - бронхиальная астма.

Объективно: обращает вниманиеодутловатость лица, бледность кожи с мраморным рисунком, слабо развитая мускулатура, умеренно истонченная подкожно-жировая клетчатка, сниженный тургор тканей, вялость, снижение двигательной активности. Шея и туловище короткие, широкая грудная клетка, конечности длинные. Масса тела – 10 кг, длина тела – 71 см. Определяются увеличенные периферические лимфоузлы всех групп в виде цепочек, плотноватые, безболезненные, не спаяны с кожей. Аденоидные разрастания в носоглотке.

Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,5х10¹²/л, Лейк. – 9,5х10⁹/л, б – 1%, э – 2%,н-20%(п/я - 2%, с - 18%), л - 70%, м - 7%, СОЭ - 8 мм/час.

Какой дополнительный метод диагностики необходимо провести для уточнения предполагаемого вами диагноза?

  рентгенография органов грудной клетки

7. На прием пришли родители с 7-месячным ребенком. Из анамнеза: с первых дней перевода на искусственное вскармливание (с 4 месяцев) у ребенка на волосистой части головы появились покраснения кожи лица, потница, опрелости, ребёнок стал беспокойным. Мама меняла смеси, считая, что они не подходят, эффекта не было. Отец ребенка страдает экземой.

Объективно: на коже лица - ограниченные покраснения с мелкими белыми чешуйками, опрелости в паховых, шейных, локтевых складках (несмотря на хороший уход), себорейные чешуйки на волосистой части головы. Красный дермографизм. В анализе крови – эозинофилы – 10%.

Какое дополнительное исследование необходимо для определения дальнейшей тактики в ведении ребёнка?

 кровь на IgE

8. Ребенок 7 месяцев. Из анамнеза: в 4 месячном возрасте введён прикорм в виде манной каши. Из-за занятости мамы мало проводил времени на свежем воздухе. Профилактическую дозу витамина Д получал нерегулярно. Объективно - масса тела 7800г, длина 65 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижен. Затылок уплощен. Большой родничок 3,0x3,0, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена Гаррисонова борозда, пальпируются «четки». Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких - дыхание пуэрильное. Живот увеличен в объёме - распластан, отмечается расхождение прямых мышц живота. Стул - со склонностью к запорам.

Вы решили назначить витамин Д на 30дней. Какую дозу необходимо дать данному ребенку с учетом имеющейся клиники? 4000 МЕ

 

9. Девочка 9 мес., поступила с жалобами мамы на вялость, отсутствие аппетита, периодически жидкий стул. С 4-х мес. переведена на искусственное вскармливание. Вскармливалась беспорядочно, без учета времени и количества пищи, в основном коровьим молоком, изредка адаптированной молочной смесью. Прикорм с 6 мес. манной кашей. За последний месяц прибавила в массе 330 г.

Объективно: состояние тяжелое, температура 35,6 °C, масса 5800 г, длина 63 см. Индекс "Вес/Возраст" в пределах -3СО. Самостоятельно не сидит. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, кожа сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. В легких – пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут, печень выступает из-под правого подреберья на 2 см, селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, часто - жидкий, со слизью. Мочеиспускание редкое. Анализ крови: эритроциты — 3,9х10¹²/л, Нв — 80 г/л, ЦП — 0,6, лейкоциты — 10,1х10⁹ /л, СОЭ — 10 мм/ч.

Что ещё необходимо определить в крови для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики?

кровь на глюкозу

10. Ребенку 6 месяцев. Жалобы мамы на беспокойство, потливость, задержку психомоторного развития.

Из анамнеза: девочка родилась в январе массой 3300 г, длиной 50 см. В настоящее время ребенок весит 7200 г. Профилактику рахита не проводили. Прививки получала в срок. Объективно: кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Форма черепа - «квадратная» из-за выраженных лобных и теменных бугров. Большой родничок 3,0x3,0 см, края размягчены. Грудная клетка: развернута нижняя апертура, выражена Гаррисонова борозда, на ребрах - «четки». Живот увеличен, распластан. Отмечается склонность к запорам. В анализе крови – анемия умеренной степени тяжести. Анализ мочи и копрограмма – без особенностей.

Что необходимо определить в крови для подтверждения диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики?

Кровь на кальций, фосфор

11. Ребенку 9 месяцев, доставлен в клинику с жалобами мамы на неоднократные приступы судорог, перенесенных накануне.

Из анамнеза: со слов мамы на фоне полного здоровья во время сильного плача отмечалась остановка дыхания, после чего ребенок потерял сознание, начались судороги с распространением их сверху вниз.

Объективно: ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый. Масса-9,5 кг. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, не выбухает, края податливые. Мышечный тонус понижен. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень +2,5 см ниже реберного края. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется, на осмотр реагирует активно, сопротивляется.

Уровень какого элемента в сыворотке крови необходимо исследовать для уточнения предполагаемого вами диагноза?

  кальция

 

12. Мать девочки 4 месяцев обратилась к врачу с жалобами на появление у ребёнка в последнюю неделю повышенной потливости, пугливости, вздрагивания во сне.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от второй беременности, протекавшей с гестозом в 3 триместре. Роды срочные. Масса девочки при рождении 2700г. Получает смесь «Нестажен» и коровье молоко. Массаж, гимнастику ребенку не проводят, гуляют с ребёнком не каждый день. Витамин Д ребенок не получает.

При осмотре: голова правильной формы, полоса облысения в затылочной области, большой родничок 2x2 см, края податливы. Деформаций со стороны костной системы не определяется. Кожа чистая, повышенной влажности. Выраженный красный дермографизм. Мышечный тонус удовлетворительный.

Какова суточная доза назначаемого вами витамина Д (в МЕ)?

2000

13. Ребенку 7 месяцев, масса - 8500 г.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности и родов, протекавших без патологии. Вскармливание искусственное -цельным коровьим молоком. Прикорм не введен.

При осмотре: зубов нет, большой родничок 2,5х2,5, края податливы, самостоятельно не сидит, наблюдаются выраженные лобные и теменные бугры, плоский затылок, Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечный тонус снижен. Живот увеличен в объёме, распластан. Печень на 2,5 см выступает из-под реберной дуги.

В анализе крови: уровень общего кальция – 1,9ммоль/л, уровень фосфора – 0,7ммоль/л.

Какова суточная доза назначенного вами витамина Д (в МЕ)?

4000

 

14. Ребенок 10 месяцев. Жалобы со слов мамы: на отставание в психомоторном развитии, слабость, выраженную мышечную гипотонию.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией. Первые 7 месяцев беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервированными продуктами питания. Ребенок на искусственном вскармливании. Склонен к частым ОРВИ, поэтому мама редко гуляла с ребенком на свежем воздухе.

При осмотре: температура тела 36,7°С. Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающему и игрушкам. Предречевое развитие задержано. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8000 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые оболочки также бледные. Зубы - 0/2, с дефектами эмали. Голова с выраженными лобными и теменными буграми. Грудная клетка килевидной формы. При попытке посадить ребенка виден кифоз. Утолщения на диафизах фаланг пальцев рук. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Дыхание пуэрильное, ЧД - 30 в минуту. ЧСС - 136 уд/мин. Границы сердца не расширены. Печень +2см из-под реберной дуги. Стул через день.

Какова суточная доза назначенного вами витамина Д (в МЕ)?

5000

 

15. Ребенку 8 месяцев, поступил в клинику по поводу беспокойства, повышенной возбудимости, отказа от еды, 3-х кратной рвоты, редкого мочеиспускания.

Из анамнеза: на грудном вскармливании до 1,5 месяцев, затем - искусственное. В 6 месяцев диагностирован рахит. Назначено лечение витамином Д (Аквадетрим по 8 капель в день). Ребенок живет у бабушки в деревне. Большую часть светлого времени дня проводит во дворе. Бабушка стала давать Аквадетрим по 8 кап х 3 раза в день, рыбий жир по 1 чайной ложке в день. Ребенок заметно похудел.

Объективно: бледность, выраженная сухость кожных покровов, слизистых оболочек, гиперестезия, тахикардия, приглушенность сердечных тонов.

  Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, ЦП – 0,8, Лейк - 7,6xl0⁹ /л, баз. 0%, э - 2%, п/я - 2%, с - 31%, л - 56%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, кальций – 3,0 ммоль/л, калий – 4,1 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, фосфор – 0,6 ммоль/л.

  Каковы предполагаемые характерные изменения в моче?

Кальциурия

 

16. У ребенка 11 месяцев, участковым педиатром в марте месяце были обнаружены признаки рахита, назначено лечение витамином Д. Позднее мама обратила внимание на то, что ребенок стал беспокойным, плохо спит. Вновь обратилась к врачу.

При осмотре выявлены положительные симптомы Хвостека, Труссо, Люста, подёргивание отдельных групп мышц.

Общий кальций крови 1,8 ммоль/л, ионизированный – 0,85 ммоль/л.

  Какой из препаратов вы назначите в данном случае?

Кальция глюконат

 

17. На приёме мальчик 6 месяцев. Жалобы мамы на вялость, адинамию, снижение аппетита, бледность кожных покровов и слизистых, пониженную массу тела.

При осмотре: эластичность кожи снижена. Слизистые оболочки сухие. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой истончён на груди, животе, верхних и нижних конечностях. Отеки на стопах. Видны контуры ребер и суставов. Масса тела — 5000 г, длина 61 см. Индексы "Вес/Возраст" и "Рост/Возраст" в пределах -3СО. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 123 в минуту. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, край мягкоэластичной консистенции.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2,6x10 ¹²/л, микроцитоз +, гемоглобин - 81 г/л, цветовой показатель - 0,8, ретикулоциты – 12‰, лейкоциты – 7,0х10 ⁹/л, базофилы 0%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 59%, моноциты - 10%, СОЭ - 17 мм/ч.

Биохимический анализ крови: железо сывороточное — 9,0 мкмоль/л; глюкоза в сыворотке 2,4 ммоль/л; билирубин общий — 9,7 мкмоль/л, непрямая фракция — 8,0 мкмоль/л, прямая фракция — 1,7 мкмоль/.

Какая задача является первоочередной для оказания неотложной терапии в данном случае?

Коррекция гипогликемии

 

18. На приеме мальчик 11 месяцевс жалобами мамына избыточную массу тела ребёнка.

Из анамнеза известно, что отец ребенка страдает ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. За первый год жизни отмечены частые ОРВИ дважды перенес острый обструктивный бронхит.

Объективно: кожа бледная, умеренной влажности, мускулатура развита слабо. Общая пастозность. Тургор снижен. Туловище короткое, конечности длинные. Масса тела – 14 кг, длина тела – 71 см. У мальчика отмечается вялость, снижение двигательной активности, отсутствие интереса к окружающим. Определяются увеличенные лимфоузлы всех групп в виде цепочек, плотноватые, безболезненные, не спаяны с кожей. Аденоидные разрастания в носоглотке. В легких дыхание пуэрильное. На рентгенограмме органов грудной клетки - увеличение тени средостения за счет вилочковой железы.

Какие продукты следует исключить из диеты?

Сладости

 

19. Ребенок 5 месяцев жизни. Мама жалуется на сухость, умеренную гиперемию кожи щек, зуд кожи, опрелости.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов. Девочка находится на естественном вскармливании. Мать в течение последнего месяца для улучшения лактации пьет много чая со сгущенным молоком. Семейный анамнез отягощен по аллергическим заболеваниям: у отца – бронхиальная астма, у старшего брата – аллергический ринит.

Объективно: гиперемия кожи щёк, жирные чешуйки на волосистой части головы, бровях, зудящиеся узелки на коже туловища, в паховых складках – опрелости, несмотря на хороший уход.

К какой патологии предрасположен данный ребёнок?

Атопическому дерматиту

 

20. Мальчик 8 месяцев жизни находился на естественном вскармливании до 7 месячного возраста, затем из-за нехватки молока мама стала докармливать малыша молочной смесью «Малыш». После введения докорма у ребенка стали отмечаться покраснение и умеренная сухость в области щек. Ребенок стал беспокойным, появился зуд. После этого смесь заменена на гипоаллергенную. Сыпь несколько уменьшилась. Но после приема яблочного сока, введения второго прикорма (каши на коровьем молоке) сыпь значительно усилилась. Известно, что у матери ребенка – аллергический риноконьюктивит.

Какой препарат вы назначите параллельно коррекции диеты?

Фенистил

21. Ребенок 11 лет на приеме с мамой.Жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак, отрыжку воздухом, тошноту.

Из анамнеза: боли в животе беспокоят в течение 2-х лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Режим дня не соблюдает, часто - сухоядение, большие перерывы в приеме пищи.

Объективно: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Положительный симптом Менделя. Печень +1,0+1,5 из-под края реберной дуги, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».

Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5мм/час.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++).

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Выберите вариант эрадикационной терапии для данного ребенка:

омепразол+амоксициллин+метронидазол

 

22. Девочка 6 летна приеме у педиатра с родителями. Жалобы на боль в животе, возникающую в области правого подреберья, вскоре после приема пищи, которая продолжается 30-40 минут и затем самостоятельно исчезает, сниженный аппетит.

Из анамнеза: девочка болеет около полугода, когда впервые стали беспокоить боль в животе, тошнота, изредка рвота при приеме жирной пищи. Учится в подготовительном классе и отличается усидчивостью. Наследственный анамнез не отягощен.

При осмотре: ребенок астенического телосложения, кожа бледная, субиктеричность кожи носогубного треугольника, полость рта чистая, язык чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, локальная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье и околопупочной области. Пузырные симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера положительные. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотно-эластичной консистенции, слегка болезненна. Стул 1-2 раза в сутки. Общий анализ крови: Эр - 4,6xl0¹²/л,Нb - 130 г/л, Ц.п. - 0,93,; лейк –7,0хl0⁹/л, б-0%, э - 2%, п/я - 2%, с/я - 58%, л - 22%, м- 7%, СОЭ - 7 мм/час.

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака – показатель двигательной функции (ПДФ) - 10%.

Какой препарат необходимо назначить для улучшения двигательной функции желчного пузыря:

Гимекромон

 

23. Пациент 13 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной и пилородуоденальной области через 1,5-2 часа после приема пищи, иногда натощак, подташнивание, отрыжку кислым, изредка однократную рвоту кислым содержимым, приносящую облегчение.

Из анамнеза: болеет в течение 2 лет. Не обследовался. В семье – отец и старший брат страдают язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Объективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Правильного телосложения, хорошего питания. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чист. Миндалины не увеличены. Язык у корня обложен белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 3 дня, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в сутки. Цвет мочи обычный.

Какое исследование необходимо провести для уточнения предварительного диагноза?

Эзофагогастродуоденоскопию

24. Ребенок 12 лет на приеме у педиатра с мамой. Жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются натощак, купируются приемом пищи и возобновляются через 1,5-2 часа после еды, отмечаются ночные боли; отрыжка кислым.

Из анамнеза: ребенок болен в течение года, на обследование впервые. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненно при пальпации. Стул регулярный, оформленный. По другим органам без патологии.

Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Эр - 4,2xl0¹²/л, Ц.п. - 0,91,; Лейк - 7,2х10⁹; б-0%, э - 3%, п/я - 3%, с/я - 51%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином.

Какое дополнительное исследование необходимо провести для определения тактики лечения?