Амбулаторное ведение. Диета и 3х ступенчатая терапия

16. Мужчина, 39 лет, обратился к терапевту с жалобами на периодические боли в эпигастральной области ноющего характера, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, «ночные боли», иногда – изжогу, тошноту, запоры. Данные боли беспокоят в течение 2 лет, но в последнее время участились. Боль снимается приемом антацидных препаратов (Маалокс) и небольшого количества пищи. Не обследовался. Работает водителем автобуса, режим питания не соблюдает. При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 60 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Из числа нижеперечисленных укажите наиболее вероятный диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки

 

17. Больной, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на пожелтение кожного покрова, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 15 кг за 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на плечах. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Массивные отеки нижних конечностей до средней трети бедер. В легких дыхание везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 8 см книзу от реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 15x13x11см. Какой из перечисленных циррозов печени вероятен? Вирусный

 

18. Больной, 52 года, поступил в приёмное отделение жалобами на тянущие боли в правом подреберье, боли в эпигастрии после приема пищи, общая слабость. Из анамнеза злоупотребляет спиртными напитками в течение длительного времени. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Объективно: общее состояние средней тяжести. Видимые слизистые и кожные покровы обычной окраски, желтушность склер. Живот мягкий, болезненность в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, умеренно уплотнена, безболезненная. ИФА маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, Anti HCV отрицателен. Эластография: F2 по METAVIR. Результат ультразвукового исследование: Токсический гепатит. Выберите, какой лабораторный показатель наиболее обоснован для определения степень активности гепатита? АСТ преобладает над АЛТ

 

19. Больной, 52 года, поступил в приёмное отделение жалобами на тянущие боли в правом подреберье, боли в эпигастрии после приема пищи, общая слабость. Из анамнеза злоупотребляет спиртными напитками в течение длительного времени. Общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела 27,0 кг/м². Видимые слизистые и кожные покровы обычной окраски, желтушность склер. Живот мягкий, болезненность в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, умеренно уплотнена, безболезненная. Результаты анализов: общий билирубин - 107 мкмоль/л, прямой билирубин - 67 мкмоль/л, непрямой билирубин - 40 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза - 97 Ед/л, аланинаминотрансфераза - 110 Ед/л. Эластография: F2 по METAVIR. Результат ультразвукового исследование: Токсический гепатит. Рассчитайте среднетерапевтическую дозу приема урсодезоксихолевой кислоты для больной: 10 мг/кг (750 мг)

 

20. У больного, 56 лет, несколько лет отмечает быструю утомляемость, слабость, потеря аппетита, боли в правом подреберье, снижение трудоспособности. Из анамнеза установлено, что впервые HBsAg был обнаружен год назад, когда больной лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка. При обследовании по эпидемическим показаниям был обнаружен HBsAg в крови. Перенесенный в прошлом вирусный гепатит отрицает. При поступлении состояние удовлетворительное. Пальпируется печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Лабораторно: аспартатаминотрансфераза - 150 ЕД/л, аланинаминотрансфераза - 360 ЕД/л; общий белок  - 83 г/л; холестерин - 4,5 ммоль/л. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?  Хронический вирусный гепатит В

 

21. У пациентки, 27 лет, беременной на сроке 13 недель, при обследовании в женской консультации обнаружены положительные антитела к вирусному гепатиту НСV. Была направлена на консультацию к гастроэнтерологу. Предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, слабость. При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена. Из эпидемиологического анамнеза: 8 лет назад оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы. Серологическая диагностика: HBsAg (-), HBeAg (-), анти-HBcorJg G (+), анти-НВсогJg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (+). Предположите, о каком виде гепатите идет речь? Хронический вирусный гепатит С

 

22. Больная, 48 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на тупые боли в правом подреберье, желтушность склер, темная окраска мочи, слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Из анамнеза: перенесла холецистоэктомию в 2001году. Размеры печени по Курлову 15х11х9 см, при пальпации края закругленный, поверхность ровная, умеренной плотности, безболезненный. Лабораторно: аланинаминотрансфераза – 105 Ед/л, билирубин - 52 мкмоль/л, прямой-10 мкмоль/л, непрямой билирубин-42 мкмоль/л. Количественное определение РНК НСV методом ПЦР (вирусная нагрузка) -10300 копий/мл. Сформулируйте следующие шаги в ведении больного: определить генотип гепатита с и далее назначить лечение

 

23. Больная, 53 года, поступила в приёмное с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились слабость и зуд кистей и стоп в ночное время, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. Постепенно присоединилась тяжесть в правом подреберье, увеличился живот, усилилась слабость, зуд стал более интенсивным и распространенным. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым врачом направлена на госпитализацию для обследования и подбора терапии. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, сухие, на спине, животе, предплечьях и голенях следы расчесов. Живот правильной формы, равномерно увеличен, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Симптом флюктуации положительный. При перкуссии над всеми отделами тупой звук. Печень пальпируется на 3см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, при пальпации умеренно болезненна, плотная, край острый, размеры по Курлову 12 х 10 х 9см. Какой вариант цирроза печени вероятен? Билиарный

 

24. Больная, 56 лет, поступила в терапевтическую отделению городской больницы с жалобами на кожный зуд, желтуху, боли в правом подреберье, темная моча, похудание, темные пятна в межлопаточной области и в области плеча. В анамнезе: 7 лет назад появилась пигментация в межлопаточной области и в области плеча. В течение 3-4 лет беспокоит кожный зуд. Лечилась у дерматологов без особого успеха. Результаты обследований: Линейный иммунный анализ: AMA M2+++. ИФА маркеры вирусных гепатитов: HBV, HДV, HCV-отрицательные. Выставлен клинический диагноз: Первичный билиарный цирроз печени. Какой из перечисленных препаратов является препаратом выбора для патогенетической терапии для данной больной?

25. Больная, 37 лет, находится на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии Национального госпиталя, с диагнозом: Цирроз печени в исходе хронического гепатита В с дельта агентом, класс тяжести В по Чайлд-Пью. Жалобы при поступлении: на общую слабость, утомляемость, боли в правом подреберье, отеки нижних конечностях, снижение памяти, похудание, носовые и десневые кровотечение. По данным эндоскопии верхних отделов: пищевод проходим, выявлены несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом. Оцените по эндоскопическому описанию степени поражение вен пищевода у данной больной? 2 степень

 

26. Больной, 49 лет, обратился к гастроэнтерологу в стационар с жалобами на выраженную слабость, похудание, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в объѐме, отеки на ногах, незначительный кожный зуд. Из анамнеза: длительное злоупотребление алкоголем. Состояние тяжелое. Желтушность кожи и слизистых, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема. ИМТ – 24 кг/м2. АД 110/70мм рт ст. Живот увеличен в объѐме за счет асцита. Гепатоспленомегалия. Результаты анализов: протромбиновый индекс- 80 %, общий белок - 49 г/л, альбумины - 28%, глобулины - 52%, гамма-глобулины – 28,5%. Основываясь по результатам данных у больной, назначение, какого лекарственного препарата из перечисленных является целесообразным? Альбумин и гептрал

 

27. Больной, 58 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии, жалобы на выраженную общую слабость, болезненность в правом подреберье, инверсия сна, снижение концентрации внимания. Из анамнеза в 2005 году выставлен диагноз «Цирроз печени в исходе вирусного гепатит В с дельта агентом”. Общее состояния тяжелое. Кожные покровы сухие, склеры желтушные, телеангиэктазы на лице и шее, отеки на нижних конечностях. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот увеличен за счет асцита и метеоризма, при пальпации болезнен в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х16х15 см. Селезенка увеличена, выступает из края реберной дуги на 6 см, края закруглены, поверхность не ровная. Тест Рейтана на соединение чисел выполнил за 58 секунд. Узнайте по описанию, какая стадия энцефалопатии развилась у данной больной? Стадия 1(легкая)

 

28. Больной, 43лет, поступил в стационар с жалобами на боли и чувство тяжести в области правого подреберья и эпигастрии, сухость во рту, общая слабость. Из анамнеза: при болях в эпигастрии, течение 6 месяцев регулярно, самостоятельно принимал кетонал. Объективно: общее состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает на 2см из края реберной дуги, плотная, болезненная. Лабораторные данные: общий билирубин – 16,6 мкмоль/л, тимоловая проба 6,2 Ед. Аспартатаминатрансфераза – 366 Ед/л, аланинаминатрансфераза – 458 Ед/л. Щелочная фосфатаза – 95 Ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза – 22 Ед, протромбиновый индекс – 85,7%. ИФА маркеры вирусных гепатитов (В,С,D) – отрицательный. Результат ультразвукового исследование: диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации. Выберите, наиболее целесообразный препарат для данного больного: Н-ацетилцистеин номер 1 Гепатопротекторы (препараты расторопши, эссенциале форте, орнитин аспартат, урсосан)

29. Больная, 35 лет, обратилась к терапевту с жалобами на боли в правом подреберье давящего характера, возникают после употребления жирной копченой пищи через 30-40 минут, иррадиируют в правое плечо, лопатку, проходят самостоятельно через 50-60 минут, сопровождаются тошнотой; периодически горький вкус во рту, отрыжку горьким; стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей, мочеиспускание в норме. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились боли в правом подреберье, условия появления не помнит. Не обследовалась. При глубокой пальпации определяется болезненность в точке желчного пузыря. Результат ультразвукового исследование: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 7мм.  Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 7 мм, с двойным контуром, уплотнена. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, однородной эхоструктуры, проток 1мм, конкременты и объемные образования не визуализируются. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? Хронический холецистит

 

30. Пациентка, 44 года, обратился к врачу с жалобами на ахоличный стул и темная моча, желтушное окрашивание кожи и склер. Из анамнеза известно, что шесть месяцев назад пациенту произведен остеосинтез в связи с переломом бедра. Объективно: живот обычной формы, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья, печень увеличена на 3-4 см ниже реберной дуги. Симптом Ортнера слабо положительный. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер. Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3 мкмоль/л; АлТ - 75 ЕД/л; АТ к НВ_S-Ag отрицательный. УЗИ: холедох расширен до 1 см, умеренное растяжение желчного пузыря, содержащего осадок. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипеченочными протоками. Головка поджелудочной железы обычных размеров. Что из перечисленного является наиболее приемлемым первым действием при ведении больного? Эндоскопическая ретроградная холангиография

31. Больная, 58 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на вздутие живота, снижение аппетита, запоры, горечь во рту. Жалобы усиливаются при приеме жирной и жареной пищи. При обследовании на ультразвуковом ииследование были обнаружены два конкремента в полости желчного пузыря. Диаметр камней 0,3-0,5 см. Нарушения функции желчного пузыря не выявлено. Со слов больной - год назад при прохождении ультразвукового исследование камней в желчном пузыре не было. Объективно: повышенного питания, вес 80 кг. Отмечаются слабоположительные пузырные симптомы. Какую дозу урсодезоксихолевой кислоты следует назначить в данном случае? 750 мг 1 раз на ночь

32. Мужчина, 20 лет, на фоне нейроциркуляторной дистонии появились тупые боли в правом подреберье, провоцирующийся стрессовыми ситуациями, без повышения температуры тела. На ультразвуковом исследование: конкрементов в желчных путях не выявлено, на холецистограммах желчный пузырь уменьшен в размерах, при дуоденальном зондировании объем порции желчи «А» — 15 мл, время — 3 минуты. Предположите какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? дискинезия желчных путей по гипермоторному типу

33. На приеме у гастроэнтеролога больной, 39 лет, с жалобами на боли схваткообразного характера в правом подреберье, боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой с желчью, которая не приносит облегчения. Первые симптомы появились после холецистоэктомии через 7 месяцов. При исследовании живота он мягкий, участвует в дыхании, перистальтика сохранена; отмечается болезненность в правом подреберье, точке желчного пузыря, зоне Шоффара, эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина– Блюмберга не выявляются. На ультразвуковом исследовании: расширение общего желчного протока, диаметр - 14 мм. Предварительный диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Выберите, какой из перечисленных препаратов следует назначить первоначально для данного больного?: Гимекромон, М ебеверин

34. Больная, 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на постоянные ноющие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину, усиливаются после погрешностей в диете. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, плохо смывается с унитаза. Считает себя больной около 1 года, когда после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита стали беспокоить боли в верхней половине живота после приема жирной пищи. Самостоятельно принимала спазмолитики с положительным эффектом. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, влажные, на передней брюшной стенке несколько капелек Тужилина. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. На ультразвуковом исследование: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 4мм. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 2мм. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу

 

35. Больной, 47 лет, обратился к терапевту с жалобами на приступообразные боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, вздутие живота, жидкий стул до 4 раз в сутки. Болен в течение 5 лет, обострения заболевания провоцируются приемом жирной и жареной пищи, алкогольными эксцессами. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в зоне Шоффара, точке Мэйо-Робсона. Печень не увеличена. В условиях поликлиники прошел следующее обследование: УЗИ органов брюшной полости: стенка желчного пузыря - 2 мм, содержимое однородное. Поджелудочная железа умеренно повышенной эхогенности, головка – 21 мм, тело – 17 мм, хвост не визуализируется. Предположите какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? Хронический панкреатит

36. К терапевту обратился больной, 45 лет, с жалобами на жгучие боли в подложечной области, с иррадиацией в левое подреберье. Боли возникают через 1,5 часа после приема пищи, ночью и в утренние часы, тошноту, рвоту, приносящую облегчение. Болен в течение 2-х лет. Данные симптомы беспокоят чаще весной и осенью. В течение последнего полугода отмечает ежедневный жидкий стул (1-2 раза) с фрагментами непереваренной пищи. В анамнезе – любит жирную, острую пищу, курит. Алкоголь употребляет по праздникам. 3 года назад на ультразвуковом исследование: обнаружен камень желчного пузыря. Объективно: кожа бледная, влажная. Пульс-74 уд/мин, АД-110/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот обычной формы, при пальпации 87 болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии живота. Стул – склонность к поносам (1 -2 раза в день). Общий анализ крови: Нв - 90 г/л, СОЭ - 20 мм/ч, лейкоциты - 4,5х10⁹/л, лейкоформула: п-3, с-65, л-27, м-5. Биохимический анализ крови: аланинаминатрансфераза – 38 ЕД/л, аспартатаминатрансфераза – 35 ЕД/л, амилаза - 16 г/чл., амилаза крови - 215 ммоль/л., глюкоза крови- 7,4 ммоль/л.

Х ронический панкреатит

 

 

37. Пациент, 62 года, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на жажду, вздутие живота после еды, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, полный. АД -130/80 мм рт. ст. Биохимические анализы крови: повышение уровня амилазы и липазы. В анализе кала - реакция на скрытую кровь с бензидином отри­цательная, реакция на стеркобилин положительная, мышечные во­локна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритро­циты отсутствуют. Клинико-лабораторные данные свидетельствуют об нарушении экзокринной функции поджелудочной железы и нарушение функции пищеварения. Выберите лекарственный препарат, который необходим для улучшения выработки пищеварительных ферментов: Панкреатин (Креон), Фестал, Ораза,

 

38. В клинику поступила больная, 38 лет, с жалобами на слабость, утомляемость, головокружение, поносы до 5-6 раз в сутки, иногда с примесью крови, боли в животе, больше в правой подвздошной области. Больна 8 лет. Объективно: кожа бледная, сухая. Рост 162 см, вес 45 кг. Пастозность голеней, хейлит, гингивит. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/мин. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте. Лабораторно: гемоглобин 90 г/л; общий белок крови 52 г/л. Снижение уровня сывороточного железа, витаминов С и В₁₂. Колоноскопия: сужение терминального отрезка подвздошной кишки и начального - слепой, резко замедлен пассаж бария. Продолжение колоноскопии затруднено. Какой из перечисленных диагноз вероятен? Болезнь Крона

 

39. Больная, 32 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на частый жидкий стул до 4 раз в сутки, усиливающийся в ночное время, с незначительной примесью крови и слизи в кале, боли левой подвздошной области, вздутие живота. Из анамнеза: больная длительно лечилась у стоматолога по поводу афтозного стоматита. Объективно: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела - 22 кг/м², температура тела 36,7⁰С, частота пульса 78 ударов в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезнен в левой подвздошной области. Анализа крови: гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 11х10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч. Врачом после результатов колоноскопии выставлено диагноз: Язвенный колит, активность по Трулаву 1 степени, дистальная форма. Планируется лечение сульфасалозином. Рассчитайте дозировку и длительность применения сульфасалозина для данной больной: 1 день 500 мг 4р/сут=2 г/сут, 2 день 1г 4р/сут, 3 день и более 1,5-2 г 4 р/сут до стихания симптомов, далее 500 3-4р/сут несколько месяцев

 

40. Больная, 50 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на боли в подвздошных областях (преимущественно в левой), ноющего характера, не иррадиирующие, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся после акта дефекации или отхождения газов. Позывы на дефекацию носят часто императивный характер и возникают утром после завтрака. Стул оформленный, не чаще 3-4 раз в день. Беспокоят также иногда головные боли (по типу мигрени). Указанные симптомы появились в течение последних 12-ти месяцев после перенесенного стресса. По этому поводу не обследовалась, самостоятельно не лечилась. Туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания, желтуху (вирусный гепатит) отрицает. Травм, операций не было. Кровь не переливалась. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Работает бухгалтером в частной фирме. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, перкуторно тимпанит, при пальпации мягкий, безболезненный. Вздутия живота, урчания, переливания в кишечнике выявить не удалось. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряженный. АД = 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные. Число дыханий - 16 в минуту. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? Раздраженная толстая кишка