Неадекватная дозировка препарата

51. В приемный покой инфекционного отделения доставлен мальчик в возрасте 3 лет. Масса 15 кг.

Жалобы на подъем температуры тела до 39,5⁰С, отказ от питья, рвоту, учащенный стул с примесью крови до 7 раз в сутки. 

Из анамнеза: в группе детского сада, который посещает ребенок, вспышка дизентерии. При осмотре кожные покровы бледные, иктеричность склер. Периорально петехиальная сыпь. ЧД до 45 в минуту. ЧСС до 140 мин. АД 80/40 мм.рт.ст. Живот напряжен, болезненный, но симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со слов матери ребенок не мочится 2 сутки. Креатинин крови 320 мкмоль/л, калий в сыворотке крови 6,5 ммоль/л.

С какой терапии необходимо начать неотложную помощь данному ребенку?

Гемодиализной

52. Мальчик 13 лет поступил в клинику с жалобами на: снижение диуреза, вялость.

Из анамнеза: в течение 5 дней отмечалось повышение температуры до 39-40ºС, насморк, боль горле. К врачу не обращались, т.к. дни заболевания совпали с праздничными днями. Лечились самостоятельно: неоднократно парацетамол и аспирин. Состояние без положительной динамики. При сдаче анализа крови на 6 день заболевания выявлены изменения: Hb 70 г/л, СОЭ 55 мм/час. В связи с чем ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 37,7ºС. Ожирение I степени. Менингеальных знаков нет. Кожа бледная, обычной влажности. Лимфоузлы увеличены во всех группах, до 1 см в диаметре, мягкие, эластические. Скудное носовое отделяемое. Разлитая умеренная гиперемия ротоглотки и миндалин. В легких дыхание везикулярное. ЧСС 90 в мин. АД 100/60 мм. рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3см из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Диурез 100мл в сутки, моча желтая.

Общий анализ крови: Hb 75 г/л, эрит. 3,7х10¹²/л, тромб. 230х10⁹/л, лейк. 9х10⁹/л, б 1%, э 12%, п 1%, с 40%, м 2%, л 44%, СОЭ 48 мм/час.

Общий анализ мочи: моча мутная, желтая, белок 1,3 г/л, лейк. 25-30 в п/зр., эритр. изменённые 7-9 в п/зр.

Биохимический анализ крови: мочевина 25 ммоль/л, креатинин 380 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, pH 7,37.

В каком дополнительном исследовании нуждается больной, учитывая данные анамнеза?

Коагулограмма

 

53. Мальчик 3 месяцев поступил в стационар с жалобами мамы на: повышение температуры тела до 38°С, срыгивания после еды, учащенный жидкий стул с зеленью.

Из анамнеза: заболел остро. Со слов матери, в течение недели отмечается разжиженный стул зеленого цвета до 7-8 раз в сутки. Два дня назад повысилась температура тела, появились срыгивания после кормления. Мама давала жаропонижающие препараты. Ребенок находится на грудном вскармливании.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 38,5°С. Отмечается вялость, периодическое беспокойство. Кожа сухая, бледная с желтушным оттенком. Большой родничок запавший. Отечность век. В легких жесткое дыхание. ЧД – 48 в мин. ЧСС – 140 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут. Печень выступает на 4-5 см, селезенка - на 3 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Диурез 0,4мл/кг/16часов. Стул жидкий со слизью, зеленью до 10 раз в сутки. По тяжести состояния госпитализирован в отделение реанимации.

Общий анализ крови: Hb 35 г/л, эритроциты 1,2×10¹²/л, лейкоциты 15×10⁹ /л, СОЭ 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 42 г/л, креатинин 124 мкмоль/л, мочевина 18 ммоль/л, билирубин общий 100 ммоль/л, билирубин непрямой 90 мкмоль/л; АЛТ 140 ед/л, АСТ 152 ед/л.

Общий анализ мочи: цвет мочи бурый, белок 3,3г/л, эритроциты – сплошь в поле зрения.

Какая терапия является первоочередной в данном случае?

Инфузионная

 

54. На приеме мама сдевочкой 5 летпредъявляет жалобы на: резкую боль в поясничной области, озноб, повышение температуры тела 39°C, рвоту, желтушность кожи, изменение цвета мочи.

Из анамнеза: от второй беременности, вторых родов. Роды в срок, масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Перенесла гепатит А. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появились вышеуказанные жалобы.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, общая пастозность. В легких дыхание пуэрильное. А/Д 90/50 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4 см из-под края ребра. Стул жидкий, с прожилками крови. В течение последних трёх суток — анурия.

Общий анализ крови: Нв — 100 г/л, эр. — 3,5х10¹²/л, тромбоциты — 70х10⁹ /л, лейк. — 15,7х10⁹ /л, баз. 0%, эоз. 3%, п/я — 2%, с — 70%, л — 19%, м — 6%, СОЭ — 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 68 г/л, общий билирубин — 40 мкмоль/л (прямой — 3,5 мкмоль/л, непрямой — 36,5 мкмоль/л), холестерин — 4,7 ммоль/л, мочевина — 38,6 ммоль/л, креатинин — 473 мкмоль/л.

Какова ваша первоочередная терапия в данной случае?

Гемодиализная

 

55. Девочка 9 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. Из анамнеза: в возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в ана­лизах мочи появились протеинурия до 0,2г/л, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. Изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ре­бенка отмечались эпизоды макрогематурии. Протеинурия носила упорный характер.

При поступлении в стационар состояние - тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. ЧСС -72 уд/мин. АД 140/100 мм рт.ст. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систо­лический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диу­рез 200мл/сут, моча бурого цвета.

Общий анализ крови: Нb - 90 г/л, эр – З,1х10¹² /л, Лейк – 6,6х10⁹ /л, б -1%, э - 3%, п/я - 2%, с - 58%, л - 30%, м - 6%,СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 50 мл, цвет - бурый, относительная плотность - 1009, белок -0,3г/л, лейкоциты - 4-5 в п/зр, эритроциты - измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры - 10-12 в п/зр.

В каком дополнительном исследовании нуждается ребенок для выбора дальнейшей тактики ведения?

Креатинин крови

 

56. Девочка 14 лет госпитализирована в отделение нефрологии с жалобами на: головную боль, рвоту.

Из анамнеза: в 2 года установлен диагноз смешанной формы хронического гломерулонефрита (нефротический синдром + гематурия), нефробиопсия не проводилась. Получала лечение преднизолоном, циклофосфаном в пульсовых режимах. Добиться ремиссии не удалось.

Объективно: вес- 49кг. Кожные покровы бледные. Отеки лица, голеней. Тахикардия до 120 в мин. АД 170/110 мм.рт.ст. Расширена левая граница сердца. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Стул учащен до 3-х раз в сутки, разжижен. Выделяет до 3-х литров мочи.

Общий анализ крови: Нb - 86г/л, эр-ты 3,0х 10¹²/л, СОЭ- 40мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок- 43г/л, креатинин-160мкмоль/л, мочевина- 24ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд.вес- 1006, белок-3,6г/л, лейкоциты 15-20в п/з, эритроциты 15-25 в п/з.

Какая терапия будет первоочередной для данного ребенка?

Гипотензивная

57. Ребенок 2года, госпитализирован впервые. Жалобы: со слов мамы, с годовалого возраста появились деформация нижних конечностей, задержка в развитии, нарушение походки в виде «утиной».

Объективно: состояние средней тяжести, психическое развитие соответствует возрасту, физическое развитие соответствует 1 году, наблюдается приземистость и крепкое телосложение, костные деформации в виде «большой» головы, бочкообразной грудной клетки, рахитические «четки», варусная деформация нижних конечностей. Стул и диурез без нарушений.

Общий анализ крови: Нв - 102 г/л, Эр - 3,2 х10¹²/л, лейк – 8,0 х10 ⁹/л, СОЭ – 10мм/час.

Биохимический анализ крови: Р-0,55ммоль/л, Са-2,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза 150 Ед.

Общий анализ мочи: уд.вес 1001, цвет с/ж, белок 0,03г/л, эпителий плоский 1-2, лейкоциты 3-5 в п/зр, эритроиты 0-1в п/зр. Повышена экскреция фосфора с мочой, экскреция кальция с мочой в пределах возрастной нормы.

На рентгенограмме трубчатых костей - рахитоподобные изменения.

Из какого расчета необходимо назначить ребенку препараты фосфора (мг/кг/сут)?

50

 

58. Девочка 9 лет поступила в отделение урологии НЦОМИД с жалобами мамы на: повышение температуры тела до фебрильных цифр, учащенное и болезненное мочеиспускание.

Из анамнеза: в 2-летнем возрасте впервые перенесла цистит, получала стационарное лечение. В динамике сохранялась лейкоцитурия, не обследовались. Самостоятельно в лечении ребенка мама применяла фитотерапию.

При поступлении: состояние девочки тяжелое, температура 39,5 ⁰С. Пониженного питания, выраженная бледность кожных покровов. Аускультативно в легких жесткое дыхание. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, нежный систолический шум на верхушке. Живот мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом поколачивания по 12 ребру положителен слева.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд вес -1010, белок 0,06г/л, эритроциты 1-3 в п/зр, лейкоциты – сплошь покрывают поля зрения.

Посев мочи на флору: выявлен рост кишечной палочки, титр 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

УЗИ почек: левосторонняя гидронефротическая трансформация правой почки.

Антибиотик из какой группы предпочтителен в данном случае?

Цефалоспорины

 

59. Девочка 8 лет, поступила в отделение урологии НЦОМИД с жалобами на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза: после переохлаждения появились головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, повышение температуры тела до 39 °C. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4-х дней сохранялась высокая температура, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отеков нет, температура тела 38 °C. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритм правильный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Поллакиурия.

Общий анализ крови: Нв –140 г/л, Эр - 4,5 х 10¹²/л, лейк.-15,5 х10⁹/л, баз. 0%, эоз. 2%, п/я — 10%, с -60%, л - 20%, м -8%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция — нейтральная, белок — 0,09г/л, лейкоциты — сплошь в поля зрения, эритроциты 0-1 в п/зр, бактерии +++.

Биохимический анализ крови: общий белок — 72,0 г/л, СРБ +++.

УЗИ почек: почки расположены правильно, не увеличены. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен.

Антибиотик из какой группы предпочтителен в данном случае?

Пенициллины

60. Мальчик 5 лет, госпитализирован с жалобами мамы на боли в животе, частые болезненные мочеиспускания, подъем температуры тела.

Из анамнеза: мальчик от первой беременности, протекающей с токсикозом во второй половине, роды на 39-й неделе. Родился в асфиксии, проводились реанимационные мероприятия. Склонен к частым ОРВИ.

За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5 °C, однократная рвота, боли в животе. Исключена хирургическая патология. Со слов матери подобные симптомы отмечаются 3ий раз за год.

Объективно: состояние тяжелое, температура 38,2 ℃. Кожные покровы чистые. ЧД — 28 в минуту. ЧСС — 118 уд./мин. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, болезненный в правом и левом нижних квадрантах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

Общий анализ крови: Нв — 118 г/л, эритр. - 4,6 х 10¹²/л, лейк.-12,5 х10⁹/л, баз. 0%, эоз. 2%, п/я — 7%, с — 69%, л — 14%, м — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

Общий анализ мочи: белок — следы, относительная плотность — 1010, лейкоциты — 22–24 в п/з, эритроциты — нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 5500, эритроциты — 1000. Экскреторная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная.

Дальнейшие диагностические мероприятия:

                                            микционная цистография

60. Девочка на 4 день жизни поступает в тяжелом состоянии с явными признаками обезвоживания.

Из анамнеза: со слов мамы, на 2 день после рождения у ребенка появились неукротимая рвота «фонтаном», диарея, слабость. Участковым педиатром назначена копрограмма-результат в пределах нормы, назначена пероральная регидратация. Мама связала это состояние с недостатком грудного молока и покормила ребенка смесью, но состояние не улучшилось. Рвота продолжалась, ребенок стал вялым, адинамичным, потерял в массе. Скорой помощью доставлен в отделение реанимации НЦОМиД.

Объективно: признаки обезвоживания, по внутренним органам-без особенностей, гипертрофия клитора и увеличенные большие половые губы по Прадеру 2 степень.

Какие анализы вы назначите для уточнения диагноза?

Оксипрогестерон

 

61. Мальчик 13 лет, вместе с мамой на приёме у врача педиатра с жалобами на раздражительность, непереносимость душных помещений, приступы удушья, возникающие в общественном транспорте.

Объективно: соматический статус – без особенностей, щитовидная железа видна на глаз, пальпируется, консистенция плотная, однородная. УЗИ щитовидной железы – общий объем 18 см³, усиленный сосудистый рисунок с обеих сторон, паренхима неравномерно гетерогенна за счет множественных очагов пониженной и повышенной эхогенности. Сдан анализ крови на тиреотропный гормон. 

Какие анализы дополнительно Вы назначите для уточнения диагноза?