Лечение быстропрогрессирующего ГН

БПГН различной этиологии объединяет крайне неблагоприятный прогноз. Основной принцип лечения БПГН – максимально активная иммуносупрессивная терапия, даже при нарастании почечной недостаточности, требующей гемодиализа. При БПГН риск нежелательных явлений, обусловленных агрессивной иммуносупрессивной терапией, меньше, чем вероятность фатального исхода заболеванияпри отсутствии лечения.

Лечение БПГН начинают незамедлительно после клинической постановки диагноза - по жизненным показаниям; после получения результатов исследований терапию при необходимости коррегируют.

Режим: постельный, в палате интенсивной терапии.

Диета: ОВД 2 с ограничением соли и продуктов, богатых калием; контроль диуреза, выпитой жидкости и массы тела.

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия делится на 2 этапа: индукция ремиссии и поддержание ремиссии.

Индукция ремиссии БПГН:

- пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 7-10 мг/кг (< 1000 мг) - 3 дня подряд, с последующим назначением внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки;

- пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 15 мг/кг, при СКФ менее 30 мл/минуту – 10 мг/кг внутривенно каждые 3-4 недели (1- 20 «пульсов») под контролем количества лейкоцитов в периферической крови каждые 2 недели (лейкоциты д.б. ≥3-4 х 10⁹/л, нейтрофилы ≥1,5 х 10⁹/л).

- Плазмаферез в интенсивном режиме:5-7 процедур через 2 дня с обменом 2-3 л плазмы. Плазмаферез абсолютно показан больным БПГН в рамках синдрома Гудпасчера и при смешанной криоглобулинемии, с целью удаления антител к БМК, криоглобулинов. Плазмаферез может повысить эффективность иммуносупрессивной терапии при АНЦА-ассоциированных васкулитах, особенно с поражением лёгких; при остром ДВС–синдроме, антифосфорилипидном синдроме; желательно его проведение перед очередным «пульсом» циклофосфамида. Суммарные дозы ЦФ за 6-8 месяцев лечения должны составить 6-8 г.

Противопоказано введение циклофосфана при активном вирусном гепатите В или С, при циррозе печени, тяжелой инфекции, лейкопении. При активной репликативной фазе гепатита В или С показана противовирусная терапия.

При непереносимости циклофосфамида или отсутствия эффекта применяют:

- человеческий донорский иммуноглобулин;

- микофенолат мофетил;

- моноклональные антитела к СD 20 ритуксимаб (мабтера);

- моноклональные антитела к ФНО-альфа – инфликсимаб (римикейд);

- ингибитор синтеза пиримидина и ФНО-альфа – лефлюномид;

- антагонист реципторов ИЛ-1 – анакинра.

Поддержание частичной ремиссии БПГН:

- Циклофосфамид 2-3мг/кг внутрь или лейкеран 0,2 мг/кг;

- преднизолон 0,5 мг/кг;

- дипиридамол 10 мг/кг/сутки;

- непрямые антикоагулянты по показаниям;

- и-АПФ или БРА;

- триметоприм малыми дозами (оказывает иммуномодулирующее действие).

Поддержание ремиссии БПГН: Азатиоприн 2-3 мг/кг в день – длительно. При сохранной функции почек - метотрексат 5-15 мг/неделю. Триметоприм или сульфаметоксазол. И-АПФ или БРА, статины.

Прогноз: при отсутствии активной иммуносупрессивной терапии смертность в течение первого года достигает 90 %. При использовании циклофосфамида 5-летняя выживаемость составляет 70-80%. У некоторых больных агрессивная иммуносупрессивная терапия приводит к восстановлению функции почек и прекращению гемодиализа. В последующем проводится постоянная поддерживающая и нефропротективная терапия, регулярное наблюдение нефролога. При развитии нефросклероза и терминальной ХПН показан программный гемодиализ или трансплантация почки.

Лечение ГНМИ (липоидного нефроза)

Клинически ГНМИ всегда представлен НС, без гематурии и повышения АД. Во всех случаях показана иммуносупрессивная терапия ГКС: пульс-терапия метилпреднизолоном по 500-750 мг в/в кап в течение 3 дней, затем преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг веса в течение 8-12 недель с последующим медленным снижением. ГНМИ отличается высокой чувствительностью к ГКС: 95 % детей, больных ГНМИ с первым эпизодом НС, достигают ремиссии. Чем дольше сохраняется ремиссия НС, тем меньше вероятность рецидива при ГНМИ (может быть один эпизод НС в течение жизни). Функция почек при этом длительно остается сохранной.

У многих больных ГНМИ лечение ГКС приводит к нормализации анализов мочи уже через 2 недели от начала лечения. Несмотря на это, необходим длительный прием максимальной дозы ГКС и медленное снижение. Попытки быстрого снижения преднизолона у больных ГНМИ приводят к рецидиву НС. В случае отсутствия эффекта (стероидорезистентность) или развития 2 рецидивов НС в первые полгода лечения ГКС (стероидозависимость) показано назначение цитостатиков. Цитостатики выбора при ГНМИ – ингибиторы кальцинейрина – циклоспорин А и такролимус. Циклоспорин А применяют в дозе 5 мг/кг в сутки длительно – до 2 лет. Для исключения нефротоксичности контролируют концентрацию циклоспорина А в крови (70-180мг/мл), СКФ, уровень креатинина и калия ежемесячно; по показаниям проводят повторную нефробиопсию.

При отсутствии эффекта используют алкилирующие цитостатики (циклофосфамид, лейкеран), микофенолат мофетил.

Применяют антиагреганты и антикоагулянты с целью профилактики тромботических осложнений; нефропротекторы (и-АПФ или БРА, статины). По показаниям – белковозаместительную терапию альбумином и диуретики. Проводят профилактику осложнений терапии ГКС.

У взрослых результаты лечения ГНМИ хуже, чем у детей.