Профилактика и лечение осложнений ГКС-терапии

Необходимо напомнить, что ГН с тяжелым нефротическим синдромом и БПГН являются жизнеугрожающей ситуцией, и агрессивная иммуносупрессивная терапия, в том числе высокими и сверхвысокими дозами ГКС назначается для спасения жизни и/или отдаления терминальной ХПН.

Пульсы метилпреднизолона и высокие дозы преднизолона для приема внутрь назначаются в стационаре. Перед назначением ГКС больному необходим контроль АД, глюкозы крови, ФГДС. Высокая АГ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, тяжёлая инфекция - являются противопоказаниями к назначению ГКС, но не абсолютными. Например: тяжелая АГ может быть одним из признаков высокой активности ГН и после проведения пульсов метилпреднизолона становится более управляемой на фоне гипотензивной терапии. Дебют тяжёлого ГН с нефротическим синдромом (ГНМИ) на фоне сахарного диабета 1 типа у молодого человека является показанием к назначению ГКС в полной дозе; доза инсулина при этом временно увеличивается. Кровоточащая язва желудка или 12-п кишки – безусловное противопоказание к ГКС, однако при БПГН после заживления язв к вопросу назначения ГКС приходится возвращаться, одновременно назначая ингибиторы протонной помпы. Тяжёлый нефротический синдром в рамках подострого инфекционного эндокардита вынуждает проводить терапию ГКС, белковозаместительными препаратами и антибиотиками до улучшения состояния больного и возможности проведения кардиохирургической операции.

Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо оценить риск смерти больного от нелеченного ГН или от возможных осложнений терапии ГКС.

Перед назначением ГКС врач проводит беседу с больным, объясняет необходимость их применения, возможные побочные эффекты, особенности режима и диеты, возможную длительность лечения. В нефрологии используются высокие дозы преднизолона в течение длительного времени: от полугода до нескольких лет. Задачей врача в период приема больным ГКС является регулярное наблюдение и стремление свести к минимуму неизбежные побочные эффекты, вовремя диагностировать опасные для жизни осложнения и лечить их.

Увеличение веса развивается у всех больных, принимающих высокие дозы ГКС (30-100мг/сутки). ГКС ингибируют липазу, замедляют расщепление лептина (гормона, вызывающего чувство голода) и повышают аппетит; нарушают утилизацию глюкозы и стимулируют глюконеогенез. Минералкортикоидный эффект ГКС - задержка натрия и воды – также способствует нарастанию веса и отеков. Больных необходимо предупреждать о необходимости исключения из диеты легкоусвояемых углеводов, резком ограничении соли. Диета должна оставаться высокобелковой с учетом потерь белка с мочой и катаболического действия ГКС. При строгом соблюдении диеты кушингоидные изменения внешности выражены умеренно, прибавка веса составляет 3-5 кг. Чем меньше прибавка веса – тем меньше выражены стрии (багровые полосы истонченной перерастянутой кожи на животе, плечах, бедрах).

Акне (угревая сыпь на лице, груди, спине) у молодых людей и подростков может быть очень выраженной, причинять боли, снижать настроение. Возможен положительный эффект от приема доксициклина по 100 мг/сутки per os 2-4 недели (под контролем азотвыделительной функции почек). Кожу рекомендуется ежедневно протирать борным спиртом. Гипертрихоз (повышенный рос волос на лице, плечах, спине) возникает редко, исчезает после отмены ГКС. Эритема на внутренних поверхностях предплечий и бедер, возникающая у некоторых больных на фоне приема ГКС, неопасна и не требует лечения при условии исключения рожистого воспаления и нефротического криза.

Длительный прием высоких доз ГКС сопровождается крайне высоким риском развития остеопороза с патологическими переломами. ГКС тормозят функцию остеобластов и стимулируют функцию остеокластов, снижают всасывание кальция в кишечнике и усиливают экскрекцию кальция с мочой. Рекомендуется профилактический прием кальциферола (альфа-кальцидола) в течение всего периода приема ГКС; при развитии остепороза – добавление бифосфонатов.

У некоторых больных на фоне приема ГКС развивается асептический некроз головок бедренных или (реже) плечевых костей. Считают, что это осложнение может быть тромботическим: прием ГКС на фоне нефротического синдрома провоцирует тромбоз артерий головок бедренной и плечевой костей. У больных с системными заболеваниями поражение этих артерий может быть проявлением васкулита, антифосфолипидного синдрома. На фоне ГКС-терапии рекомендуется профилактический прием антиагрегантов и/или антикоагулянтов.

Для профилактики ульцерогенного действия ГКС принимают после еды или приема антацида (альмагеля), запивают молоком или кефиром. На весь период приема ГКС рекомендуется прием фамотидина 40 мг утром или ранитидина 150 мг х 1-2 раза в день. В начале лечения ГКС, а также при появлении изжоги или дискомфорта в эпигастрии предпочтительнее прием ингибиторов протонной помпы: пантопразола (нольпаза) по 40 мг утром или омепразола (ультоп, омез) по 20 мг х 2 раза в день – повторными курсами по 3-4 недели. Длительный непрерывный прием ингибиторов протонной помпы нежелателен (возможно развитие интерстициального нефрита).

При выраженной тахикардии, жалобах на учащенное сердцебиение или появление одышки показаны бета-блокаторы. При нормальном АД достаточно приема короткодействующего анаприлина по 10-20 мг вслед за приемом основной дозы преднизолона. При повышенном АД предпочтительнее препараты суточного действия (бисопролол, небиволол); дополнительно при отсутствии противопоказаний назначаются антигипертензивные препараты нефропротективного действия (и-АПФ, БРА). Для достижения целевого давления (120-130/80 ммртст) при необходимости добавляют и препараты других групп: БКК, центрального действия, альфа-адреноблокаторы.

Миопатия, вызванная ГКС, обусловлена угнетением синтеза белка и усилением катаболизма в мышечной ткани. Миопатия симметричная, выражена в проксимальных группах мышц (плечевых, бедренных); больным трудно подниматься по лестнице. В редких случаях миопатия быстро нарастает, больные «ложатся» и почти обездвиживаются; быстро развивается гипотрофия мышц с похуданием конечностей. В этом случае показано быстрое снижение дозы ГКС: на 15-20 мг/сутки в течение недели, в дальнейшем – снижение более медленными темпами. Прямая зависимость между дозой ГКС и развитием миопатии отсутствует; обсуждается генетическая предрасположенность к развитию этого осложнения.

При длительном приеме ГКС, независимо от дозы препарата, может развиться билатеральная задняя катаракта, поэтому при снижении зрения необходима консультация окулиста. При развитии катаракты отмена ГКС обычно не приводит к её обратному развитию; требуется оперативное лечение.

ГКС стимулируют костный мозг и процессы кроветворения, уменьшают выраженность анемии, тромбоцитопении, лейкопении. При приеме высоких доз ГКС у больных с первичным ГН в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз с относительной лимфопенией.