Заболевания, при которых развивается

вторичный АА-амилоидоз:

- ревматоидный артрит – самая частая причина АА-амилоидоза (48% больных вторичным АА-амилоидозом имеют ревматоидный артрит);

- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

- псориатический артрит;

- туберкулёз;

- лепра;

- сифилис;

- опухоли (лимфогранулематоз, опухоль толстой кишки, почки и других локализаций);

- неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;

- гнойно-деструктивные процессы: бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит;

- периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка). Периодическая болезнь имеет рецессивный тип наследования, встречается у арабов, армян, евреев; клинически протекает как рецидивирующие приступы лихорадки, болей в суставах, животе и грудной клетке. Вторичный АА-амилоидоз развивается у 40% больных периодической болезнью (средиземноморской лихорадкой).

К АА-амилоидозу относится также редкая форма семейного амилоидоза с крапивницей и глухотой - синдром Макла-Уэлса.

Органы-мишени АА-амилоидоза:

почки, печень, селезёнка, кишечник, надпочечники.

AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема).

Белками-предшественниками АL-амилоида являются участки лёгких цепей моноклонального иммуноглобулина l, или k-типов, которые продуцируются аномальным клоном В-клеток.

Органы-мишени при АL-амилоидозе:

сердце, почки, мышцы (в том числе язык), желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа.

К ATTR-амилоидозу относят семейные формы амилоидоза с поражением полинейропатией, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, а также системный старческий амилоидоз.

Сывороточным белком-предшественником ATTR-амилоида является транстиретин (транспортный белок для тироксина и ретинола, синтезируемый в печени). Наследственный семейный амилоидоз развивается в результате мутации гена, ответственного за синтез транстиретина. Семейный ATTR-амилоидоз клинически проявляется в середине жизни, органы-мишени: нервная система, сердце, почки.

Развитие системного старческого ATTR-амилоидоза наблюдается у пожилых людей старше 70 лет; его возникновение связывают с возрастными нарушениями белка-предшественника транстиретина.

Органы-мишени системного старческого амилоидоза: сердце, сосуды, почки, поджелудочная железа.

Аβ₂ М (диализный амилоидоз) развивается у пациентов, длительно находящихся на лечении программным гемодиализом (более 7 лет).

Белок-предшественник - β₂-микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны и задерживающийся в организме. Уровень β₂-микроглобулина в сыворотке крови у больных, длительно получающих гемодиализ, повышается в 20-70 раз.

Органы-мишени диализного амилоидоза: кости и периартикулярные ткани. Могут возникать патологические переломы. Часто наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых 3 пальцах кисти) из-за отложения амилоида в области карпальной связки и сдавления срединного нерва.

Патогенез амилоидоза (амилоидогенез

Амилоидогенный вариант белка-предшественника может наследоваться или возникает в результате спонтанных мутаций в течение жизни. Белок-предшественник SAA в сосудистом русле образует комплекс с липидами высокой плотности: SAA-HDL. Далее происходит захват комплекса SAA-HDL моноцитами-макрофагами и тщетные попытки расщепления его мембранными протеазами. Комплексы SAA-HDL накапливаются в органах, богатых макрофагами: печень, почки, ЖКТ, легкие. В дальнейшем в органах и тканях комплексы SAA-HDL соединяются с SAP (P-компонентом амилоида), комплементом, гепарин-сульфатом, протеогликанами и замуровываются в биологически неактивные массы. Амилоид имеет складчатую, фибриллярную структуру, причем концевые участки белка спрятаны так, что становятся недоступными для иммунной системы организма. Клиника амилоидоза проявляется тогда, когда амилоидный белок накапливается в количестве, нарушающем нормальную работу органов-мишеней.

При AL-амилоидозе в костном мозге имеется аномальный клон плазматических или В-клеток, продуцирующих иммуноглобулины, изменённые лёгкие цепи которых обладают амилоидогенностью.

Вторичный АА-амилоидоз

Стадии АА-амилоидоза с поражением почек (Серов В.В., Шамов И.А., 1977 г): латентная, протеинурическая, нефротическая, азотемическая (уремическая).

. Клиническая картина вторичного АА-амилоидоза

В латентную стадию у больного с потенциально опасным в отношение развития амилоидоза заболеванием (ревматоидный артрит, бронхоэктатическая болезнь) периодически выявляется протеинурия при нормальном мочевом осадке, повышение СОЭ и гипер-гаммаглобулинемия при нормальном уровне общего белка крови.

Далее протеинурия становится постоянной и нарастает, развивается НС. Характерна гиперлипидемия. СОЭ повышается более 50 мм/ч. При повышении азотемии у больных амилоидозом НС сохраняется и прогрессирует, так что причиной смерти больных является зачастую не уремия, а осложнения НС (инфекции, гиповолемия).

Размеры почек при амилоидозе остаются нормальными или слегка увеличенными даже при развитии ХПН.

Печень поражается у 50-60 % больных АА-амилоидозом, что проявляется её увеличением и уплотнением, реже – симптомами умеренного холестаза (повышением щелочной фосфатазы и ГГТП). Симптомы почечно-клеточной недостаточности отсутствуют.

Спленомегалия выявляется в 30-40 %, однако гиперспленизм нехарактерен, напротив, часто имеется тромбоцитоз.

Желудочно-кишечный тракт поражается более чем в половине случаев. Амилоид откладывается в подслизистом слое пищевода, желудка, кишечника, по ходу нервных сплетений и сосудов. Возникает изжога, отрыжка, тошнота; боли в животе; возможны явления кишечной непроходимости. Нарушаются процессы всасывания, возникает синдром мальабсорбции с диареей. Возможно развитие тонкокишечных язв, кровотечений. Склонность к кровотечениям при амилоидозе объясняют дефицитом синтеза в печени Х фактора свёртывания и активацией фибринолиза.

Надпочечники поражаются примерно в 5 % случаев, что проявляется резкой слабостью, гипотонией, адинамией.

Клиника АL-амилоидоза

На первый план выступает рефрактерная к лечению застойная сердечная недостаточность, обусловленная рестриктивной кардиомиопатией. Больные жалуются на одышку, боли за грудиной, отеки; наблюдается низкое АД, ортостатическая гипотензия. На ЭКГ обнаруживается низкий вольтаж, несмотря на кардиомегалию; ишемические изменения нехарактерны. При ЭХО-КС обнаруживают значительное увеличение массы левого желудочка, увеличение толщины стенок и межжелудочковой перегородки до 20 мм, повышение конечного диастолического давления в желудочках, регургитацию на АВ-клапанах, снижение фракции выброса. Возможно наличие перикардиального выпота. Может развиться слабость синусового узла, аритмии, внезапная смерть.

Увеличение языка (макроглоссия) - нечастый, но очень характерный признак первичного амилоидоза. Могут поражаться и скелетные мыщцы: они выглядят увеличенными, плотными, отмечается выраженная мышечная слабость.

Характерны различные изменения кожи: папулы, узлы, бляшки, плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию, кровоизлияния вокруг глаз – «глаза енота». У 20 % развивается периферическая полинейропатия, иногда – синдром карпального канала. Может наблюдаться амилоидная инфильтрация пищевода, желудка, кишечника или бронхов, требующая дифференциальной диагностики с опухолями. Печень, селезёнка и почки поражаются реже, чем при АА-амилоидозе. Возраст больных первичным амилоидозом – около 30 лет, при миеломной болезни – старше 40 лет.