Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиника, неотложная помощь, лечение.

  Осложнениями язвенной болезни являются: кровотечение, перфорация, пилородуоденальный стеноз, пенетрация и малигнизация язвы.

Кровотечения при язвенной болезни бывают скрытыми и явными. У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, протекающего бессимптомно или остро возникшего.

  Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения – уменьшение или исчезновение боли. Кровь заполняет язву и связывает соляную кислоту.   

Ранними признаками кровотечения являются общие признаки анемии: нарастающая слабость, головокружение, нехватка воздуха, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота кровью алого цвета, сгустки тёмно-вишнёвого цвета или жидкость цвета кофейной гущи.

Больной испытывает позывы на низ и бывает обильный жидкий стул черного цвета – “дёгтеобразный” с резким неприятным запахом разлагающейся крови. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации малоизменённой кровью.

При объективном осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь. Температура тела нормальная или снижена. Больной покрывается липким холодным потом. Язык обычного цвета или слегка обложен. Дыхание учащается. Пульс частый, нитевидный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Пальпация живота, как правило, безболезненная.

Пациенты подлежат немедленной госпитализации на носилках с приподнятыми ногами. Холод на живот. Внутривенно вводят 0,9% физраствор, полиглюкин, желатиноль, 5% р-р глюкозы, 10% р-р хлорида кальция, внутримышечно до 4мл викасола, 2мл дицинона. При выраженном падении артериального давления 1мл 1% р-р мезатона. При продолжающейся выраженной рвоте для покоя желудка вводится зонд.

В стационаре проводится ФЭГДС, общий анализ крови. Пытаются консервативно остановить кровотечение. Больному назначается строгий постельный режим, переливают кровь, плазму, кровезаменители. Продолжают вводить кровоостанавливающие средства. С помощью клизм освобождают кишечник от крови. Пища в первые сутки исключается. Если кровотечение остановилось, то пища назначается протёртая, прохладная. Если кровотечение не остановилось, то больного оперируют.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – одно из наиболее тяжёлых осложнений язвенной болезни. В результате прогрессирующего течения заболевания, сопровождающегося деструктивным процессом в зоне язвенного кратера, происходит образование сквозного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего желудочное содержимое изливается в брюшную полость. Наиболее часто прободение (перфорация) язвы происходит у больных в возрасте 20-50 лет, причём у мужчин чаще, чем у женщин в 7-8 раз.

Сопутствующими перфорации моментами являются приём алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия – это “немое” течение язвенной болезни. В большинстве случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни. Наиболее часто язвы перфорируют на передней стенке двенадцатиперстной кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже язвы кардии.

Перфорация развивается остро, но в течение 3-4 дней у больных усиливается боль, может появиться озноб, тошнота, рвота. При перфорации возникает резкая “ кинжальная ” боль в эпигастрии, доводящая больного до шока. Больной находится в прострации. Это фаза шока. Положение вынужденное, ноги притянуты к животу. Выражение лица страдальческое. Кожа бледная с землистым оттенком. Конечности холодные, акроцианоз. Язык сухой. Дыхание грудное, поверхностное. Пульс сразу после прободения замедлен (симптом Грекова), затем тахикардия. Артериальное давление снижается уже в первые часы. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразный или отмечается “ ладьевидное” втяжение. При вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъёмом грудной клетки. На животе видны поперечные бороздки, соответствующие месту нахождения сухожильных перемычек прямой мышцы живота. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный, однако, при напряжении брюшной стенки не всегда выражен отчётливо. Гораздо убедительнее в этом случае симптом Менделя – выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании по всей брюшной стенке. При пальцевом обследовании пупка или пахового канала возникает резкая болезненность (симптом Крымова). Уменьшается или исчезает печёночная тупость при перкуссии живота и появляется укорочение перкуторного звука в правой половине живота. Перистальтика или ослаблена или отсутствует.

Через 3-6 часов развивается период мнимого благополучия. Ужечерез 2-3 часа после прободения больной отмечает облегчение. Картина шока стирается. Уменьшаются боли, ослабевает мышечное напряжение передней брюшной стенки и снижается пальпаторная болезненность. Больной может решить, что беда миновала и отложить на время обращение к врачу. Но остаются объективные данные: сухость языка, болезненность живота и признаки раздражения брюшины, отсутствие печёночной тупости. Продолжительность этого периода до 8-10 часов.

Затем состояние начинает прогрессивно ухудшаться. Боль нарастает по всему животу. Присоединяется частая рвота, не приносящая облегчения с запахом каловых масс. Отмечается задержка стула, газы не отходят.

Кожа с землистым оттенком. Язык обложен грязным налётом, сухой. Дыхание поверхностное, пульс частый, давление низкое. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. Симптом Щёткина-Блюмберга резко положительный. Развивается клиника перитонита. В прогностическом смысле этот период является самым опасным и даёт смертельные исходы.

При подозрении на прободную язву пациента госпитализируют лёжа в удобном положении для больного. Нельзя обезболивать и давать пить. К животу приложить холод. В стационаре диагноз подтверждается рентгенологически – в брюшной полости определяется свободный газ в виде серпа под куполом диафрагмы. Диагноз подтверждается лапароскопией. Лечение оперативное – язву ушивают или проводится резекция 2/3 желудка.

  В послеоперационном периоде состояние тяжёлое. На следующий день больному придают положение Фовлера (приподнимают головной конец, при этом ноги согнуты в коленях и немного приведены к животу). Для эвакуации содержимого (декомпрессия) желудка вводят назогастральный зонд. Для ликвидации метеоризма вводят газоотводную трубку. Мочу в первые дни отводят катетером.

Со второго дня после операции больной должен увеличить активность движений, проводить по 2-3 минуты приёмы дыхания с форсированным выдохом, провоцирующий кашель. При благоприятном течении больные, которым была ушита прободная язва, могут встать с постели на 3-4 день, после резекции желудка на 4-5 день.

На 3-4 день после восстановления моторики желудочно-кишечного тракта больному можно принимать бульон, несладкие морсы, кефир по 1/2 стакана. С пятого дня получает стол 1-б.

Пилородуоденальный стеноз – сужение пилорического отдела желудка развивается у 10-40% больных с язвенной болезнью, у мужчин чаще в 3 раза. В результате рубцевания язвы развивается деформация органа и сужение просвета. Создаётся затруднение для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Желудок постепенно теряет сократительную способность, растягивается, увеличивается в размерах и может опускаться в полость малого таза. В зависимости от степени сужения выхода из желудка, стеноз принято делить на три стадии: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

При компенсированном стенозе общее состояние больных изменяется мало. Боли в этой стадии продолжаются. Настойчивее становится чувство переполнения в эпигастрии и несколько чаще возникает рвота, которая приносит облегчение. Кислая отрыжка. Через 1-3 дня после рвоты вновь возникает чувство переполнения в подложечной области. Питание больных не нарушено. Эвакуация бариевой взвеси в процессе рентгеноскопии не замедлена или замедлена незначительно.

При субкомпенсированном стенозе клинические симптомы более выражены. Усиливаются боли, постоянное ощущение тяжести и переполнения в эпигастрии. Появляется горькая и тухлая отрыжка. Рвота ежедневная или несколько раз в день, обильным количеством недавно съеденной пищей, но ещё без признаков гнилостного брожения. Отмечается прогрессирование похудания больного. Ухудшается общее состояние, появляется слабость, утомляемость. Эвакуация бариевой взвеси замедляется до 6-12 часов.

При декомпенсированном стенозе отмечается постоянная тухлая отрыжка. Развивается атония и перерастяжение желудка. Боли практически не беспокоят больного. Рвоту больные вызывают сами, не дожидаясь её приступа. Выделяется огромное количество зловонного содержимого с многодневными пищевыми остатками. Развивается резкая слабость, вялость, сонливость, чередующаяся повышенной возбудимостью из-за обезвоживания и большой потери хлоридов. Похудание, вплоть до кахексии (истощение). При рентгеноскопии выявляется увеличение размеров желудка и опущение его. Эвакуация контрастной массы замедляется до 12-24 часов и даже несколько суток.

Лечение оперативное, чаще выполняют резекцию желудка.

Пенетрирующая язва  - частое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Пенетрация наблюдается при язвах малой кривизны, задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки чаще в поджелудочную железу, печень, поперечноободочную кишку и её брыжейку. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов и деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки.

С развитием пенетрации изменяется характер течения язвенной болезни. Отсутствуют периодичность и сезонность обострений. Боли приобретают постоянный характер, мало зависят от приёма пищи и не имеют суточной цикличности. Боли нередко сопровождаются мышечным напряжением. Они становятся упорными и мало поддаются лечению. При пенетрации язвы в поджелудочную железу боль иррадиирует в спину, при пенетрации в печень – в плечо, лопатку. Рвота не приносит облегчения, как при неосложнённой язве. При желудочно-ободочном свище, при пенетрации язвы в поджелудочную железу у больных наблюдаются упорные поносы. Пенетрирующая язва нередко осложняется перфорацией, кровотечением, при котором боль не уменьшается и не исчезает. При безуспешном консервативном лечении проводится резекция желудка, которая представляет технические трудности.

Малигнизация язвы – превращение язвы в рак наблюдается в 8-10% случаев. Наиболее часто малигнизируются язвы антрального, пилорического и субкардиального отделов желудка, реже малой кривизны. Развитие рака чаще имеет место у больных среднего и пожилого возраста с длительно существующей язвой. Рак может развиваться из края язвы, малигнизация возникает на дне язвы, а также на месте рубца зажившей язвы. Светлые промежутки в течении язвенной болезни сокращаются или исчезают. Боль становится тупой, постоянной, теряется её связь с приёмом пищи. Снижается кислотность, вплоть до ахилии. Понижается аппетит. Отрыжка тухлым, рвота пищей съеденной накануне с примесью крови. У больного нарастает кахексия. Лечение оперативное.