Обтурационная и странгуляционная.

Обтурационная кишечная непроходимость может быть обусловлена закупоркой просвета кишки инородным телом, желчным камнем, клубком глистов, опухолью, каловыми камнями, спайками, сдавливающими кишку снаружи. В результате обтурации в кишке развивается отек, особенно слизистого и подслизистого слоев. При перерастяжении просвета кишки в поздние сроки в кишечной стенке могут возникать некробиотические изменения, мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов.

Странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается нарушением артериального и венозного кровообращения в кишке. При странгуляционной кишечной непроходимости одновременно с кишкой сдавливается ее брыжейка, с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу нарушается питание кишечной стенки.

Уже в ранние сроки развиваются некробиотические изменения, а затем тотальный некроз, вовлеченного в патологический процесс участка кишечника. 

Причиной странгуляционной непроходимости могут быть: ущемленная грыжа, спаечная болезнь, заворот кишок, инвагинация, сдавление опухолью брыжейки снаружи, узлообразование.

При полном нарушении артериального и венозного кровообращения через 4-6часов наступают необратимые некробиотические изменения. Количество жидкости, пропотевающей в брюшную полость и странгулированную петлю кишки, доходит до 2-3 л. Эта жидкость содержит большое количество белка, больше чем жидкость, теряемая при обтурационной кишечной непроходимости. Потери белка приводят быстро к расстройству гемодинамики.

Вследствие некроза участка кишки, она становится проницаемой для, находящихся в ее просвете, токсических продуктов белкового распада, микробных токсинов и микроорганизмов. Они, попадая в брюшную полость, всасываются брюшиной, попадают в кровь и вызывают тяжелую интоксикацию.  

При странгуляционной непроходимости, в первую очередь, сдавливаются вены брыжейки, происходит депонирование крови в кишечной стенке и выход эритроцитов в брюшную полость. Поэтому жидкость в брюшной полости, в этом случае, будет кровянистая.

Начало и острота заболевания зависят от степени закрытия просвета кишечника, от сдавления кровеносных сосудов. Заболевание, как правило, начинается внезапно со схваткообразной боли. Эти боли непостоянные, а чередуются с короткими периодами затишья и возобновляются каждые 2-5 мин. Начало болей может сопровождаться криком больных. В начале они не имеют определенной локализации (могут быть вокруг пупка, справа и слева от него, внизу живота, в эпигастральной области). Там, где имеется странгуляция с ущемлением сосудов и нервов, боли очень сильные - как в период схваток.

Второй ранний признак- это тошнота и рвота: частая, изнурительная, малыми порциями содержимого желудка, с желчью и запахом каловых масс.

Третий ранний признак - вздутие живота, не отхождение газов и отсутствие стула. Если тонкокишечная непроходимость, то в первое время может быть стул иотхождение газов, но это не приносит облегчения. Температура тела изменяется по мере развития интоксикации.

В период болей больной ведет себя беспокойно, мечется, кричит. Кожа бледная, сухая. Черты лица заострены. Губы сухие. Жажда. Язык сначала чистый, затем обложен. Дыхание немного учащается. Учащение пульса и падение АД зависит от дегидратации больного и степени снижения ОЦК. Пульс на фоне нормальной температуры учащен. Живот в ранней стадии заболевания может иметь нормальную форму, несколько вздут или косой (асимметрия вследствие вздутия кишки). При пальпации живот может быть мягкий, боли усиливаются, можно определить опухоль, инвагинат или пропальпировать через брюшную стенку раздутую петлю кишки - симптом Валя. При сотрясении брюшной стенки слышен “плеск” - симптом Склярова. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно отрицательный, но при развитии перитонита он становится положительным. При аускультации живота слышны кишечные шумы, которые усиливаются во время пальпации и можно выявить “звук падающей капли”. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляют наличие крови в просвете кишки, опухоль, нависание стенок кишки.

  В стационаре больным проводится обзорная R-графия, на которой видны

раздутые петли кишечника, содержащие газ и жидкость (чаши Клойбера). При низкой кишечной непроходимости проводят ирригоскопию.

В зависимости от вида кишечной непроходимости проводят консервативное или оперативное лечение. При динамической кишечной непроходимости применяют паранефральную блокаду новокаином, который нормализует тонус гладкой мускулатуры кишечника. При паралитической кишечной непроходимости вводят 20 мл. 10% хлорида натрия в/в, 1 мл. 0,05% прозерина п/к. По показаниям можно сделать гипертоническую клизму (20-30 мл. 10% хлорида натрия). При копростазе делают очистительную или сифонную клизму.

В послеоперационном периоде у пациента может продолжаться рвота. Для ее предупреждения больным вводят назогастральный зонд и проводят эвакуацию желудочного содержимого. Возможна жажда, которую стараются ликвидировать смачиванием губ, рта водой и введением в/в капельно кровезаменителей. В первые 2-3 суток питание осуществляется парантеральным путем (белковые гидролизаты, жировые эмульсии, 5% раствор глюкозы- до 1-2 л.). На 2 день после операции больному придают полусидячее положение, на 3-4 день разрешают ходить. Швы снимают на 8-10 день.

Инвагинация - внедрение одного участка кишки в другой, рассматривается как смешанный вид непроходимости. Различают тонкокишечную, толстокишечную, тонкокишечную-толстокишечную. Практически наиболее часто тонкая кишка внедряется в толстую в илеоцекальном углу. В цилиндр инвагината вовлекается брыжейка, от степени сдавления которой зависит клиника. Обычно развивается у детей до 1 -2 лет, илеоцекальная до 75%. Частая причина - новое питание, введение прикорма в большом объеме, которые усиливают перистальтику, вызывая инвагинацию.

Характерно: приступообразность болей, от которых ребенок кричит, мечется, рвота частая, неприносящая облегчение, в тяжелом случае с запахом каловых масс. При пальпации живота в брюшной полости прощупывается колбасообразной, тестоватой консистенции, болезненная “ опухоль”, при этом появляются тенезмы; слизистый стул с кровью.

  При тонко-тонкокишечной инвагинации кал черного цвета, при тонко- толстокишечной кал темно-бурого цвета, при толсто-толстокишечной в кале примесь свежей крови в виде “малинового желе”. Ценным является рентгеновское исследование с помощью контрастного вещества.

Если прошло не более 6 часов, то с помощью сифонной клизмы возможно расправить инвагинат. Неотложная помощь: холод на живот, ничего не давать пить, голод, не обезболивать, горизонтальное положение, введение толстого зонда в желудок, срочная госпитализация. Лечение зависит от времени и тяжести заболевания.