Некоторые пороки развития пищеварительного тракта.

 

Пилоростеноз – заболевание детей первых месяцев жизни, вызванное сужением просвета пилорического канала вследствие гипертрофии мышечных волокон привратника. До сих пор остаются необъяснимыми диспропорция частот по полу т.к. болезнь преобладает у мальчиков, и встречается в 5 раз чаще, чем у девочек и влияние порядка рождения (как правило, заболевают перворожденные дети). В настоящее время высказывают следующие точки зрения на происхождение пилоростеноза у грудных детей:

  1) первичным, врожденным, является утолщение всех слоев привратника,

  2) гипертрофия слоёв привратника является вторичной, возникает на почве первичного спазма,

  3) гипертрофия связана с недостатком развития иннервации в области привратника.

Для пилоростеноза характерен латентный период. Заболевание обнаруживается на 3-5 неделе жизни. Срыгивания, появляющиеся у ребенка в возврате 1-2 недель, постепенно переходят в обильную рвоту фонтаном.  Рвотные массы содержат только что высосанное и створоженное молоко и не содержат желчи, их количество превышает объем предыдущего кормления. Длительная, повторная рвота приводит к истощению и обезвоживанию ребенка. Отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор тканей. Понижаются температура тела и артериальное давление, отмечается сгущение крови.

У ребёнка развивается токсическое состояние: поверхностное дыхание, зевание, сонливость, тремор конечностей, мышечная гипертония. При осмотре ребенка с пилоростенозом выявляют гипотрофию различных степеней, вздутие эпигастральной области и небольшое западение в нижнем отделе живота. Одним из важных симптомов являются перистальтика желудка, которая видна при кормлении ребенка и поверхностной пальпации в эпигастрии. Волна перистальтики начинается от левого подреберья и, придавая желудку форму песочных часов, распространяется вправо. Симптом наблюдается при поздних стадиях заболевания. Пальпировать гипертрофированный привратник удается редко и не следует эту манипуляцию проводить с применением силы. У больного ребенка отмечаются редкие мочеиспускания, запор. В поздних стадиях можно наблюдать диспепсический “голодный” кал.

   При тяжелых формах пилоростеноза ребенок имеет довольно характерный вид. Он бледен, питание резко понижено, подкожный жировой слой почти отсутствует, кожа собирается в складки. Лицо сморщенное, старческое, с мышечными поперечными морщинами на лбу. Младенец беспокоен, криклив в первое время, затем – вялый, заторможен.

Для дифференциальной диагностики с пилороспазмом проводится атропинизация (1 каплю атропина 1:1000 перед кормлением). Пилоростеноз устанавливают на основании характерного анамнеза и данных клинического обследования, подтверждают данными рентгеногастрографии, фиброгастроскопии или УЗИ.

Если диагноз пилоростеноза не вызывает сомнений, рентгеногастрография может не проводиться. При рентгеногастрографии используют 5% взвесь бария в 25-30 мл. женского молока, вводимую в желудок через катетер. Рентгеновские снимки делают через 10-20 минут, а также спустя 3-6-24 часов.

Единственным методом лечения пилоростеноза является операция.          Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависит от формы заболевания, общего состояния, степени истощения ребенка. До некоторой степени о форме заболевания можно судить по ежедневной потере в весе. Ежедневная потеря в весе, равная 0,1% по отношению к весу тела при рождении, свидетельствует о сравнительно легком течении болезни, потеря 0,2-0,3% от веса тела – о среднем, 0,4% и больше – о тяжелой форме.

При тяжелой форме пилоростеноза ребенок готовится к операции 3-4 дня, при легкой и средней - до 1-2 дней.

Предоперационная подготовка начинается с момента обследования ребенка и уточнения диагноза. При поступлении в стационар перед первым кормлением, с целью исключения пилороспазма, назначается 0,1% раствор атропина по 2 капли на прием за 30 минут до еды.

Режим кормления следующий: даётся по 30-50 мл. грудного молока через 2 часа с 6-часовым ночным перерывом.

Вследствие большой потери жидкости с рвотными массами отмечается нарушение обменных процессов: водно-соленого, белкового. Гематокрит увеличивается до 65-70%. Отмечается низкое содержание калия и натрия в крови, гипохлоремия. Для коррекции вводно-солевого баланса всем детям вводится раствор Рингера. Вводится 10% раствор глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:2 в\в по 5-7 капель в минуту.

С целью коррекции белкового состава сыворотки крови следует вводить плазму по 10-15 мл на 1кг веса, через 2-3 дня. Один-два раза переливать кровь (10 мл на 1 кг веса ребенка).

Частым осложнением пилоростеноза является аспирационная пневмония. Поэтому в пред- и послеоперационном периодах проводится борьба с ней: назначаются в/м антибиотики, сердечно-сосудистые средства, увлажненный кислород, горчичники. За 3 дня до операции вводится в/м 0,3% раствор викасола- 0,3 мл, что повышает свертываемость крови, значительно уменьшает кровотечение из рассеченного серозно-мышечного пилорического отдела желудка во время операции. Вечером накануне операции производится гигиеническая ванна. Утром и вечером ставится очистительная клизма (30,0мл 1% раствора поваренной соли). Последнее кормление дается за 6 часов до операции. За 40 минут до операции вводится через носовой ход зонд и опорожняется таким путем желудок.    

Во время операции рекомендуется избегать охлаждения тела новорожденного (грелки, теплые пеленки, стол с подогревом).

В послеоперационном периоде ребенку требуется тщательный уход. Ребенку дается увлажнённый кислород. Три часа он находится в горизонтальном положении, через 3 часа больного укладывают в возвышенное положение. Относительно первого кормления после операции мнения разноречивы. Первое кормление наиболее удобно начинать через 6 часов, т.к. до этого времени ребёнок получает постоянно парентеральное питание. Первое кормление начинается с 5мл и в первые сутки общее количество грудного сцеженного молока доходит до 45мл.

К концу 5 суток ребенок прикладывается к груди на 5 минут. Потом производится контрольное взвешивание. Если он высосал 80-90 мл, то кормление грудью прекращается, а если меньше, то время кормления удлиняют. Недостающее количество по калоражу восполняется парантеральным питанием: переливанием плазмы, крови. Через 2 дня по 8-10 мл на 1 кг веса ребенка вводится раствор Рингера и 5% раствор глюкозы от 200-280мл. Скорость введения жидкости 5-7 капель в 1 минуту. Назначают антибиотики, сердечные, горчичники на грудную клетку.

При таком ведении – дети прибавляют в весе к 10-12 дню после операции на 300-400 грамм. При отсутствии осложнений первая перевязка производится на третьи сутки, швы через один снимают на 7 сутки, остальные – на 10 сутки.

Наиболее частые послеоперационные осложнения: пневмония, гипертермия, рецидив заболевания. При правильном дозированном кормлении рвоты не бывает. При рвоте предлагают перевести ребенка на парантеральное питание, кормление через рот прекратить. Выписывается ребенок на 12-15 сутки, при хорошем состоянии, с прибавкой в весе 300-400 грамм.

Болезнь Гиршпрунга довольно распространённое заболевание у детей. Датскому педиатру Гарольду Гиршпрунгу принадлежит честь первого описания клинической картины болезни, которой позднее было присвоено его имя. Он, однако, не распознал истинную природу болезни, а просто обратил внимание на расширенную ободочную кишку с гипертрофированной стенкой и назвал страдание врожденной дилятацией колон (расширение толстой кишки).  

Морфологические исследования показали, что расширение кишки является вторичным, а причина расстройства её функции заключается в нарушении иннервации на определённом участке, где отсутствует нормальная структура нервных сплетений. На этом же участке кишки выявлены нарушения структуры всех слоёв кишечной стенки.

 В участке, лишённом автономного нервного аппарата, отсутствует перистальтика. В результате этого каловые массы застаиваются над местом поражения, обуславливая расширение вышележащих отделов толстой кишки. Диаметр расширенной кишки может достигать больших размеров. Заболевание встречается у одного на 2000-5000 новорожденных, среди которых 90% составляют мальчики.

Различают следующие анатомические формы болезни: ректальная в 25%, ректосигмоидальная до 70%, сегментарная 15%, субтотальная 3%, тотальная 0,5% наблюдений.

Самый ранний и основной клинический признак – отсутствие самостоятельного стула. Этот симптом большей частью выражен уже у новорожденных. При коротком аганглионарном сегменте задержка стула до 1-3 дней и легко устраняется очистительной клизмой. При более длинной зоне поражения запоры длительные и прогессируют. Особенно это заметно, когда вводится прикорм или ребенок переводится на искусственное вскармливание. Кал приобретает густую консистенцию. У детей старшего возраста запор длится 3-7 дней, консервативные меры не всегда способствуют полному освобождению кишечника и такое систематическое состояние ведет к уплотнению и скапливанию каловых масс в виде каловых камней. Они могут достигать больших размеров и дают повод для ошибочного диагноза – опухоли брюшной полости. Камни нередко обтурируют просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.

  Постоянный симптом болезни Гиршпрунга – метеоризм, как и запор, появляется в первые дни жизни. Хроническая задержка кала и газов расширяет сигмовидную кишку и другие отделы ободочной кишки. И уже в первые месяцы жизни бывает увеличение живота – “лягушачий живот”. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение кишки в одну из сторон придает животу асимметричную форму.

Пальпация живота усиливает перистальтику и отчетливо можно увидеть, как по нему “ходят валы”. Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее вторичные изменения, возникающие из-за хронической каловой интоксикации. Так у многих детей отмечается анемия, гипотрофия. В запущенных случаях выражена деформация грудной клетки: реберная дуга развернута, угол ее приближается к тупому. Диафрагма стоит высоко, легкие поджаты, объем легких уменьшается, все это создает условия для рецидивирующих бронхитов и пневмонии. Вследствие интоксикации может возникнуть рвота, которой иногда сопутствуют боли в животе. Их появление должно насторожить и часто является признаком грозных осложнений: кишечной непроходимости или перитонита, вследствие перфорации толстой кишки. Такое состояние требует неотложной помощи и операции.

Следует отметить, что в последние годы симтоматика заболеваний заметно изменилась и стала мягкой. Постоянным остается хронический запор, но его выраженность изменилась и в анамнезе можно выявить “светлые промежутки”, особенно в весенне - летний период.

По клиническому течению болезнь Гиршпрунга подразделяется на стадии: компенсаторная, субкомпенсаторная и декомпенсаторная.

Компенсаторная – вздутие живота небольшое, после легкой клизмы появляется самостоятельный стул.

Субкомпенсаторная – переходная стадия, запоры становятся упорными и часто прибегают к сифонной клизме.

Декомпенсаторная стадия в виде острой или хронической, постепенно усиливается непроходимости кишечника.

Для диагностики большое значение имеют данные анамнеза. Ценным является пальцевое ректальное исследование (обнаруживают пустую ампулу прямой кишки), повышен тонус внутреннего сфинктера. Проводится рентгенодиагностика с введением контрастного вещества (бариевой взвеси), обязательно должно быть хорошее заполнение кишки.

Болезнь Гиршпрунга излечивается только хирургическим путем и, как показывают данные, возраст 12-18 месяцев – оптимальный для операции. Но если имеется склонность к стойкой компенсации, её можно отложить до 2-4х летнего возраста. Вначале проводится консервативное лечение обычно дома: применяют послабляющую диету, гимнастику, ЛФК, очистительные и сифонные клизмы, если же состояние ребенка прогрессивно ухудшается, то для разгрузки кишечника показано наложение колостомы (противоестественного заднего прохода). Радикальное хирургическое лечение – проводится резекция сегмента толстой кишки. В настоящее время применяют 4 методики операции, учитывая возраст и анатомическую форму болезни.

Послеоперационный уход осуществляется так же, как и за больными с операциями на брюшной полости. Постепенно расширяется диета. Тщательный уход за колостомой. Больной может выписаться из стационара, не удаляя колостомы и находиться с ней в течение 6-12 месяцев. Затем проводится реконструктивная операция. 

Меккелев дивертикул - это врожденное хирургическое заболевание подвздошной кишки, его находят обычно на расстоянии 20 – 60 см от места впадения подвздошной кишки в слепую кишку, а по форме он напоминает короткий червеобразный отросток. Меккелев дивертикул чаще имеет коническую или цилиндрическую форму. Он может припаиваться соединительнотканным тяжём к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.

 В стенке дивертикула встречаются дистопированные участки слизистой оболочки желудка, различных отделов кишечника, ткань поджелудочной железы. Дистопия атипичной железистой ткани приводит к эрозии стенки дивертикула и является причиной кровотечения.Меккелев дивертикул трудно диагносцируется и проявляется особенно в младшем возрасте у детей от 6 до 10 лет.

Характер заболевания неодинаков в разных возрастных группах. Ошибки в диагностике, запоздалая операция или неправильно выбранный объем оперативного вмешательства могут привести к трагическим исходам. Дивертикул Меккеля встречается у 0,1 - 0,2% больных, оперированных по поводу острых заболеваний брюшной полости, чаще – у лиц мужского пола и преимущественно в детском и юношеском возрасте. Патология дивертикула Меккеля может проявлятся клинической картиной многих острых заболеваний органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость может развиваться в результате заворота петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, заворота дивертикула Меккеля или его инвагинацией в кишку. В ее клинике характерны болевые приступы, которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Кровь в стуле при инвагинации появляется при позднем поступлении.

Дивертикулит (воспаление дивертикула) даёт картину по аналогии аппендицита. Дивертикулит протекает более тяжело, с бурным началом, выраженными симптомами интоксикации и с температурной реакцией, гиперлейкоцитозом. Такие больные раньше госпитализируются в стационар. Их состояние расценивается как неотложное, и они оперируются в экстренном порядке.

Кровотечение из дивертикула, обычно из язв, протекает без болей и других острых симптомов и в большинстве случаев оно обильное, возникающее даже среди полного здоровья, повторяющееся с интервалом 3-4 месяца, что приводит к снижению гемоглобина, развитию анемии, бледности, тахикардии и даже коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих - появляется темная или алая кровь без сгустков и слизи. Но при этом не бывает кровавой рвоты или рвота отсутствует вообще. Необходимо рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Пептическая язва дивертикула редко узнаётся до перфорации вследствие неясности симптомов, но иногда может проявляться приступами схваткообразных болей в животе и проявлением кишечных кровотечений.

  Перфорация её даёт картину прободного перитонита. На фоне полного благополучия возникает резкая боль в животе, появляется многократная рвота. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается, болезненность живота больше в области пупка

Лечение только хирургическое, с обязательной инфузионной терапией в предоперационном периоде. Дети с дивертикулом должны состоять на диспансерном учете, планируется оперативное вмешательство. При проведении операций на органах брюшной полости для выявления неизмененного дивертикула производят осмотр подвздошной кишки на протяжении 1 метра от червеобразного отростка, при его обнаружении в сочетании с другой патологией органов брюшной полости, если позволяет состояние больного, производят его удаление.

 

Грыжи, виды грыж, клиника, подготовка к операции.

 

Грыжа – это перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу. В происхождении грыж имеют значения многие факторы, как местные, так и общие.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи – паховый и бедренный каналы, область пупка и белой линии живота.

Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки. К ним относятся: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей у старых людей), пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, быстрое похудание, частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления – это тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднённое мочеиспускание, запоры, длительный кашель.

В грыже различают: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи.

Грыжевые ворота - это естественные щели и каналы в брюшной стенке, врожденные и приобретенные, через которые выходит грыжа; форма и размеры могут быть различные.

Грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. У скользящих грыж одной из стенок грыжевого мешка является орган. 

Грыжевое содержимое мешка это любой орган брюшной полости, наиболее подвижные сальник, тонкая кишка.

По месту образования грыжи делятся на наружные и внутренние.

К наружным грыжам относятся – паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные и другие.

К внутренним – грыжи естественных отверстий диафрагмы, грыжи в многочисленных брюшных карманах и дивертикулах.

Грыжи разделяются на врожденные и приобретенные, а последние – на травматические, послеоперационные и искусственные.

По клинической картине различают грыжи вправимые и невправимые; неосложненные и осложненные. К осложненным грыжам относят: ущемление, воспаление грыжи, копростаз, инородные тела, новообразования в грыжах.

По частоте первое место занимают паховые грыжи, затем грыжи белой линии живота, бедренные и пупочные. У женщин значительно чаще встречаются бедренные и пупочные.

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10: 1) и у пожилых людей. В детском возрасте встречаются врожденные паховые грыжи. По отношению к элементам пахового канала грыжи делятся на косые и прямые; они могут быть одно- и двухсторонние.

Косая грыжа начинается с выпячивания брюшины во внутреннее отверстие пахового канала, идет параллельно семенному канатику и вместе с ним выходит через наружное отверстие пахового канала. Увеличиваясь, она опускается у мужчин в мошонку, а у женщин в большую половую губу.

Прямая паховая грыжа тоже чаще возникает у пожилых людей, со слабостью брюшной стенки. Начинается она в виде небольшого выпячивания задней стенки пахового канала и выходит через наружное его кольцо. Вместе с брюшиной выпячивается поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок снаружи. Она не опускается в мошонку. Прямым грыжам свойственно приобретать характер скользящих, тогда в грыжевом содержимом может быть мочевой пузырь, слепая кишка. Прямая грыжа часто рецидивирует из-за слабости мышц брюшной стенки.    

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5: 1) в силу большой ширины таза, его особого наклона, больших размеров овального отверстия, также направления внутрибрюшного давления. Врожденных бедренных грыж не бывает. Правосторонняя чаще, чем левосторонняя. Грыжа располагается ниже пупартовой связки, в зоне овальной ямки. Иногда ощущается боль внизу живота и паховой области, усиливающаяся при физической нагрузке, натуживании, длительной ходьбе. Возникают диспепсические расстройства (запоры, метеоризм). При сращении сальника с грыжевым мешком возникает симптом «натянутой струны» - при полном выпрямлении туловища усиливается боль, и значительно боль уменьшается при полусогнутом положении тела.

Грыжи белой линии живота часто встречаются у мужчин молодого и среднего возраста; выявляются при физической работе. Могут протекать бессимптомно. Жалобы сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, может быть тошнота, изжога, отрыжка.

Пупочные грыжи чаще встречаются у женщин старше 40 лет. Иногда первые жалобы появляются при ущемлении. Большие пупочные грыжи могут сопровождаться болью в области пупка, усиливающиеся после еды. В положении стоя выпячивание резко увеличивается, лежа – размеры уменьшаются.

Послеоперационные грыжи чаще возникают после холецистэктомии, аппендэктомии, при нагноении операционной раны. Они часто бывают невправимые, которые осложняются ущемлением.

Пик заболеваемости наружными грыжами падает на ранний детский возраст – до 1 года, второй подъем достигает максимума в 30-40 лет. Наиболее часто в грыжевом мешке находят петли тонкой и толстой кишки, сальник.

  Вправимая грыжа характеризуется свободным вправлением в брюшную полость содержимого грыжевого мешка. В случае образования спаек, грыжевое содержимое становится частично или полностью невправимым.

Боль ощутима в период грыжеобразования, локализуется в области грыжевого выпячивания: эпигастральной области, пояснице. При физической нагрузке, если грыжа достигает больших размеров и выходит из брюшной полости, может присоединиться рвота, метеоризм, запор. Если содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка – отмечается нарушение мочеиспускания.

При обследовании определяют опухолевидное образование свободно вправляющееся в брюшную полость и увеличивающееся при напряжении брюшного пресса. Если палец ввести в грыжевые ворота и предложить больному покашлять, то можно пальцем определить выпирание грыжи из грыжевых ворот. Это симптом “кашлевого толчка”.

Невправимой грыжей называется грыжа, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Она возникает в результате сращения органов со стенками мешка или в результате сужения шейки. Боль в области грыжи, особенно в конце дня, периодические желудочно-кишечные расстройства, длительные запоры – это частые жалобы больных. Грыжа не вправляется в положении лежа при расслаблении брюшного пресса. Грыжевые ворота не определяются. При перкуссии определяется тимпанит или притупление.

Ущемление грыжи является самым грозным осложнением грыжи. Оно может быть эластичным, каловым (петли ущемленной кишки постепенно заполняются содержимым, растягиваются; нарушается движение содержимого по кишке, нарушается кровоснабжение кишки), смешанным.

Ретроградное ущемление – когда две петли кишки находятся в мешке, а ущемляется третья (средняя) часть, находящаяся в брюшной полости. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки. В приводящей петле изменение стенки кишки и слизистой оболочки наблюдается на протяжении 25-30 см., в отводящей на расстоянии около 15 см.

Классические признаки ущемления – это внезапная боль в месте грыжевого выпячивания, увеличение грыжи в объеме. Больные беспокойные. Присоединяется рвота, которая сначала рефлекторного характера, затем при прогрессировании кишечной непроходимости, становится частой с запахом каловых масс. Отмечается задержка стула и газов. В кишечнике бурная перистальтика. Перкуторно над областью грыжевого выпячивания определяется тимпанит, если ущемлена кишка. Ущемленную грыжу вправлять нельзя! Запрещается введение спазмолитиков, анальгетиков, применение слабительного.

  Больные с вправимыми и невправимыми грыжами оперируются в плановом порядке, больные с ущемленной грыжей подлежат экстренному вмешательству. Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки, а также большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами. Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость. Это сопровождается повышением давления в брюшной полости, ведёт к смещению и высокому стоянию диафрагмы, что приведёт к расстройству сердечной деятельности, одышке. Чтобы предупредить эти осложнения больного за 10-14 дней подвергают тренировки: их кладут на кровать с приподнятым ножным концом и после вправления грыжи на область грыжевых ворот помещают мешок с песком. Организм приучают к новым условиям несколько необычного стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

В послеоперационном периоде, если не было резекции кишки, через сутки можно расширять диету, вставать. Для профилактики отека мошонки необходимы тугие, эластичные плавки. Поскольку грыжи склонны к рецидиву, образованию также с другой стороны, необходимо устранить причины: запоры, поносы, кашель, тяжелую физическую нагрузку.

При больших грыжах в послеоперационном периоде повышается внутрибрюшное давление, что приводит к высокому стоянию диафрагмы и затруднению дыхания и сердечной деятельности. В этих случаях большое внимание нужно уделить на дыхательную гимнастику.