Патологические изменения почек и мочевыводящих путей

У спортсменов могут встречаться острые и хронические диффузные гломерулонефриты, очаговый нефрит, почечнокаменная болезнь.

Острый нефрит

В этиологии острого нефрита основная роль принадлежит инфекционным заболеваниям, которые ему предшествуют (скарлатина, ангина, фурункулез и т.п.), существенное значение имеет фактор охлаждения.

Возникающая под влиянием перечисленных этиологических факторов сенсибилизация организма ведет к развитию заболевания аллергической природы – острому нефриту.

Типичная картина острого нефрита: отеки, артериальная гипертония, протеинурия, гематурия, олигурия. Самый ранний и нестойкий синдром острого нефрита – это гипертония, появляющаяся еще до альбуминурии, гематурии и отеков. Как правило, наблюдается брадикардия (до 50 уд/мин). Возможность своеобразного течения острого нефрита вследствие отличий организма спортсмена от лиц, не занимающихся спортом, также исключить нельзя. У спортсменов возможны стертые формы острого нефрита.

Примером своевременно недиагностированной стертой формы острого диффузного гломерулонефрита у спортсмена может служить следующее наблюдение (цит. по Р.Д. Дибнер).

Спортсменка М., 23 лет, велоспортом занимается 6 лет, имеет I разряд, при очередном обследовании в диспансере отмечено повышение АД до 140/90 мм рт. ст. На электрокардиограмме выявилась узловая экстрасистолия и появились изменения в моче: белок – 0,99%о, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, единичные выщелоченные эритроциты. Все указанные изменения были оценены как проявление состояния перетренированности. Повторные обследования через два месяца выявили нормализацию АД (120/70 мм рт. ст.), отсутствие жалоб, тогда как изменения в моче нарастали: уд.вес – 1013, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 15–16 в поле зрения и свежие – 2–3 в поле зрения, цилиндров нет. Несмотря на прекращение тренировок, изменения в моче продолжали сохраняться в течение полугода, в связи с чем спортсменка была госпитализирована в терапевтическое отделение для обследования. Там был поставлен диагноз: хронический нефрит, гематурическая форма без нарушения концентрационной способности почек. Общее состояние оставалось хорошим, жалоб не предъявляла. Разрешена тренировка без значительных физических нагрузок, которую переносила хорошо. Однако через год занятия спортом были запрещены и рекомендована легкая физическая нагрузка типа лечебной физкультуры, так как АД повысилось до 130/80 мм рт. ст. и сохранялись изменения в моче. Еще через год при исследовании мочи выявлено значительное ухудшение: увеличились протеинурия (33%о) и эритроциты выщелоченные (10–12 в поле зрения), появились гиалиновые и зернистые цилиндры (единичные в препарате). Анализ крови: НВ – 12 г%, л – 5900, СОЭ – 19 мм/ч. Через два с половиной года от начала заболевания отмечалась выраженная гематурия (50–80 выщелоченных эритроцитов в поле зрения), нарастает анемия (гемоглобин – 11,4 г %), лейкоцитоз (8000) и СОЭ (26 мм/ч/ Спортсменка обратилась в диспансер с жалобами на общую слабость, сонливость, понижение работоспособности, периодические отеки на ногах. Объективно: пульс – 68 уд/мин, АД – 140/ 80 мм рт. ст. В моче те же изменения, направлена на стационарное лечение с диагнозом «хронический нефрит».

Приведенный случай с особой наглядностью демонстрирует трудности диагностики стертой формы острого нефрита у спортсменов. Выявленные в начале заболевания симптомы действительно могли иметь место и при развитии состояния перетренированности. Однако недооценка ближайшей динамики заболевания, в частности нормализации АД при нарастании мочевых симптомов, привела к усугублению диагностической ошибки.

Исход острого нефрита при правильном его лечении обычно благоприятен. Большинство симптомов исчезает в течение 1–3 мес. от начала заболевания, и больной полностью излечивается

.Примером благоприятного исхода острого нефрита у спортсменов может служить следующее наблюдение.

Спортсмен Г., 26 лет, мастер спорта по вольной борьбе, член сборной команды. Считает себя больным с июня, когда впервые отметил появление слабости, головные боли, головокружение и несколько позже – ноющие боли в области поясницы. Обратился к врачу Республиканского диспансера г. Орджоникидзе и сразу же был госпитализирован в терапевтическое отделение клинической больницы с диагнозом «острый нефрит». При поступлении в стационар: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Отеков нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 130/90 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца чистые, ясные. В легких – везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не прощупываются. Симптом Пастернацкого – слабоположительный справа. Дизурических явлений нет. Состав крови: НВ – 13,6 г%, эр. –4 190 000, л. – 7200, СОЭ – 30 мм/ч, в моче лейкоциты – 2–4 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 2–6 в поле зрения. Остаточный азот крови – 28,8 мг%. Клинический диагноз: «острый нефрит». Под влиянием проведенной терапии состояние больного улучшилось, нормализовались АД и СОЭ, трехкратные анализы мочи без патологических изменений; выписан через месяц в удовлетворительном состоянии. Приступил к тренировкам через два месяца. Последующее динамическое наблюдение за спортсменом и повторные исследования мочи свидетельствуют о стойкой ликвидации заболевания.

Приведенный пример убедительно демонстрирует зависимость благоприятного исхода заболевания от своевременно начатой и правильно проведенной терапии, а также возможность при полном выздоровлении возобновления занятия спортом.

Однако у ряда больных в силу определенных причин острый нефрит может принять хроническое течение.

Хронический нефрит

Возникновению хронического нефрита способствует ряд факторов: неблагоприятные условия, наличие хронических очагов инфекции (хронические тонзиллиты, отиты, гаймориты, холециститы, кариес зубов и др.), которые часто являются источником аутосенсибилизации организма и способствует неблагоприятному течению острого нефрита. В патогенезе хронического нефрита имеют значение нервные, гормональные и гуморальные факторы. С пораженных клубочков идут различные рефлекторные влияния, образуются прессорные вещества типа ренина-гипертензина и пр., что вызывает вторичные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – повышение АД, гипертрофию левого желудочка, а в дальнейшем нарушение основных функций почек.

Симптомы. Если хронический нефрит начинается медленно и постепенно, то больные в течение длительного времени могут не предъявлять никаких жалоб. Только исследование мочи с обнаружением в ней белка и эритроцитов наводит на мысль о возможности у больного хронического нефрита. Нередко больные в этих случаях жалуются на общую слабость и небольшие боли в области поясницы. Такое почти бессимптомное начало хронического нефрита встречается сравнительно редко. Чаще всего хронический нефрит протекает в двух вариантах: с отеками или с высоким артериальным давлением, поэтому обычно различают:

1)хронический нефрит отечно-альбуминурический;

2)хронический нефрит гипертонического типа;

3)смешанная отечно-гипертоническая форма хронического нефрита;

4)хронический ангипертонический нефрит.Встречается реже, как указано выше, начинается медленно и постепенно и протекает длительное время без отеков и гипертонии.

Обычно больные жалуются на головные боли, отечность или одутловатость лица, боли в области поясницы, одышку, слабость, плохой аппетит, нередко диспептические явления, снижение работоспособности.

Приводим данные динамического наблюдения за спортсменом, страдающим хроническим нефритом с развившейся в конечном счете почечной недостаточностью.

Мастер спорта по легкой атлетике М., 37 лет, в настоящее время работает тренером. Обратился к врачу в связи с появлением в моче изменений (протеинурия, гематурия), сопровождавшиеся повышением АД. Все это расценивалось как физиологические изменения. Через четыре года все же был направлен в клинику, где установлен диагноз — «хронический нефрит». Тем не менее спортсмен продолжал тренироваться, показывал отличные результаты и стал рекордсменом мира. Несмотря на то что в терапевтической клинике диагноз хронического нефрита был подтвержден, спортивные врачи допускали спортсмена к тренировкам и соревнованиям, считая, что клиницисты ошибаются в диагнозе, так как не знают о возможности изменений в моче у здоровых спортсменов. Основанием для такого заключения служили успехи спортсмена М. на спортивном поприще. Состояние спортсмена медленно ухудшалось, однако этому должного значения не придавалось. Затем спортсмен в силу случайно сложившихся обстоятельств в течение 3 лет жил и работал в Каире. Как известно, климат Каира весьма благоприятен для больных хроническим нефритом. Там он чувствовал себя удовлетворительно. Однако по возвращении на родину спортсмен М. стал чувствовать себя хуже – усиление головных болей, головокружение, общая слабость, высокие стойкие цифры АД – 200/140 мм рт. ст. В связи с этим был госпитализирован в нефрологическое отделение больницы. Объективно: бледность кожных покровов, одутловатость лица. Пульс – 64 уд/мин, ритмичный, напряженный. АД – 200/140 мм рт. ст. Тоны сердца усилены. Акцент II тона на аорте.

В легких – везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Анализ крови: эр.– 4 120 000, НВ – 80%, л. – 9400 (формула – без особенностей), СОЭ – 22 мм/ч. Анализ мочи: белок – 1,6%о, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты свежие – 0–1 в поле зрения, цилиндры зернистые единичные в препарате. Проба Зимницкого: удельный вес – 1006–1013. Остаточный азот крови: 52–48 – 27 мг%. Глазное дно: выраженный ангиоспазм сосудов сетчатки. Клинический диагноз: хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма с нарушением функции почек. Под влиянием проведенной терапии состояние улучшилось, АД снизилось с 200/140 до 130/90 мм рт. ст. Выписан через месяц на амбулаторное лечение. Через неделю заболел гриппом, после которого отмечено ухудшение самочувствия и нарастание изменений в моче: белок – 3,3%о, цилиндры гиалиновые от 4–6 до 20–25 в препарате. Находится под наблюдением врачей по поводу хронического нефрита.

Приведенный пример представляет интерес с нескольких точек зрения. Во-первых, он демонстрирует возможность развития гипертонической формы хронического нефрита без четкой клинической картины острого нефрита. Кроме того, длительность наблюдения за спортсменом (19 лет) позволяет проследить динамику заболевания и постепенное развитие недостаточности функции почек (гипо-изостенурия, азотемия). Четко определяется положительное влияние климатического лечения (Каир). Обращает на себя также внимание отрицательное влияние инфекции (грипп) на состояние почечной функции.

На этом примере также видно известное своеобразие течения хронического нефрита, определяющееся более высоким функциональным состоянием организма по сравнению с лицами, не занимающимися спортом. Медленность течения, периоды ремиссии, возможность переносить большие тренировочные нагрузки, установление мировых рекордов при выраженной патологиипочек – все это свидетельствует об особенностях течения хронического нефрита у спортсменов.

 

Однако на этом же примере видно неоправданно легкое отношение к изменениям в моче у спортсмена, недооценка возможности патологических изменений в почках и переоценка «физиологического» происхождения изменений в моче.

Этот пример еще раз подтверждает, что установление рекордов не всегда является показателем полного здоровья, так же как и хорошее самочувствие. Об этом всегда должны помнить врачи, ведущие наблюдение за тренирующимися спортсменами.

Очаговый нефрит

В отличие от диффузного нефрита, возникающего после инфекционного заболевания, развивается во время основного заболевания как одно из его проявлений. Процесс характеризуется очаговостью (поражаются не все клубочки), постепенным развертыванием изменений и повторностью вспышек.

Так же как и диффузный, очаговый нефрит обычно имеет инфекционно-аллергический генез. Однако могут иметь место очаговые нефриты и бактериального (эмболического) происхождения, которые обычно возникают при наличии хронических очагов инфекции или при септических заболеваниях.

Очаговый нефрит – моносимптомен; характерным для него являются лишь изменения в моче, тогда как экстраренальные симптомы (отеки, гипертония) отсутствуют. Наиболее типичный признак – микрогематурия, носящая неустойчивый характер. Вместе с тем возможно периодическое появление кратковременной значительной гематурии. Протеинурия обычно незначительна (до 1%). Почечные функции при очаговом нефрите нарушаются исключительно редко.

Таким образом, диагноз очагового нефрита основывается главным образом на изолированном симптоме микрогематурии. Трудности в диагностике могут возникнуть тогда, когда инфекционный очаг остается скрытым, а очаговый нефрит является первым признаком инфекции. Обычно в этих случаях дифференциальный диагноз проводится между диффузным и очаговым нефритом. Лечение больных очаговым нефритом направлено на ликвидацию основного инфекционного процесса.

У спортсменов очаговый нефрит диагностируется сравнительно часто. Это обусловлено нередким наличием у них очагов инфекции и недостаточно эффективным лечением острых инфекционных заболеваний, например, таких как ангина. Кратковременность приема антибиотиков, несоблюдение постельного режима, раннее возобновление тренировок, нередко встречающееся у спортсменов, – все это способствует возникновению очаговых нефритов.

Приводим следующее наблюдение.

Спортсмен Б., 18 лет, занимается вольной борьбой. В анамнезе – частые ангины. В начале апреля заболел ангиной. Через неделю после начала заболевания при исследовании мочи в Волгоградском врачебно-физкультурном диспансере выявлены белок 0,33%о, лейкоциты – 7–8 в поле зрения, эритроциты – свежие и выщелоченные 4–6 в поле зрения. Со стороны внутренних органов – без отклонений от нормы. АД – 115/70 мм рт. ст. Поставлен диагноз «очаговый нефрит». Назначено соответствующее лечение. От тренировок отстранен. Находился под наблюдением врача диспансера в течение пяти месяцев до ликвидации изменений в моче. Приступил к тренировкам с небольшими нагрузками. Последующее наблюдение за спортсменом позволило констатировать полное выздоровление.

Вопрос о диагностике очагового нефрита имеет для спортивной медицины особый интерес, так как дифференциальный диагноз с физиологическими изменениями в моче представляется достаточно сложным. По сути дела, в этом случае нет достаточно убедительных дифференциально-диагностических критериев.

В отдельных случаях, когда удается установить связь появления изменений в моче с обострением очага хронической инфекции и имеется соответствующая клиническая картина, диагноз не представляет трудностей. Когда же этого нет — диагноз очагового нефрита затруднен.

Учитывая, что очаги хронической инфекции у спортсменов встречаются достаточно часто, в случаях, когда при наличии изменений в моче нет достаточно убедительных оснований ставить диагноз очагового нефрита, следует рекомендовать все же удаление очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы и т.д.) или их энергичное лечение (хронический холецистит и т.д.). Иногда это способствует ликвидации изменений в моче, чем подтверждается диагноз очагового нефрита (Р.Д. Дибнер, 1980).

Почечнокаменная болезнь

Одним из проявлений почечнокаменной болезни является гематурия, также встречающаяся у спортсменов.

Хотя в этиологии почечнокаменной болезни решающую роль играет нарушение обмена веществ, в частности минеральный обмен, однако известно, что и ряд местных факторов предрасполагает к образованию конкрементов в мочевыводящих путях. Среди последних значительная роль отводится травме почки, при которой ядром образования конкремента могут служить сгустки крови и некротические элементы. С другой стороны, камнеобразованию способствуют также анатомо-физиологические особенности почек и мочевых путей, которые ведут к нарушению опорожнения лоханок и мочеточника. Известно, что наиболее часто камни образуются в аномальных почках.

Урологическое исследование (внутривенная урография, ретроградная пиэлография, цистоскопия), проведенные Клейман (1960) у профессиональных боксеров, борцов и футболистов, т.е. у представителей тех видов спорта, в которых нередко имеют место повторные травмы области почек, выявили частуюдеформацию у них почечных лоханок и чашечек («спортивная почка»). При этом обращает на себя внимание существование четкой корреляции между ненормальным осадком мочи, в частности систематически повторяющейся после нагрузки гематурией, и частотой повреждения верхнего отдела мочевыводящих путей. Почти у всех спортсменов с систематической гематурией наблюдается деформация чашечек, преимущественно с правой стороны.

Повторное урографическое исследование (86 чел.) не только подтвердило диагноз почечного дефекта, но и, как правило, выявило прогрессирующую эволюцию последнего. Более частое поражение верхней большой чашечки справа находит объяснение в том, что она, располагаясь у проксимального конца XII ребра, во время удара сдавливается между печенью и ребром.

Появление вследствие повторяющейся травмы деформации верхних отделов выделительного тракта, несомненно, может способствовать камнеобразованию. О такой возможности следует помнить при наблюдениях за спортсменами с повторяющейся гематурией после физических напряжений.

Диагноз «почечнокаменная болезнь» не представляет трудностей при типичном анамнезе, приступах почечной колики, нередко сопровождающихся дизурическими явлениями, а также изменениями в осадке мочи в виде появления после приступа колики эритроцитов и иногда кристаллов солей.

В межприступном периоде почечнокаменная болезнь может протекать совершенно бессимптомно.

Наряду с этим наблюдаются случаи, когда почечной колики нет, а имеет место тупая, почти непрерывная боль в области поясницы, которая усиливается при интенсивных движениях и подъеме тяжестей. Дизурических явлений и изменений в моче также может не быть. Такая клиническая картина особенно типична в случаях, когда в почечных лоханках находятся большие неподвижные камни.

Правильный диагноз может быть установлен с помощью ультразвукового исследования, а также на основании исследования мочи после физической нагрузки, в которой при этом отмечается появление большого числа эритроцитов, что косвенно подтверждает предположение о наличии камней.

Очевидно, что почечнокаменная болезнь несовместима с занятиями спортом, так как физическое напряжение является фактором, провоцирующим почечную колику.

Практические занятия

Контрольные вопросы к семинару:

— физиологические изменения почек под влиянием физической нагрузки;

—заболевания почек, основные характерные симптомы;

—острый нефрит: причины, симптомы, прогноз;

—хронический нефрит: причины, симптомы, прогноз;

—почечнокаменная болезнь, причины, симптомы, прогноз.

Литература

1.Заболевания и повреждения при занятиях спортом/Под ред. Дембо А.Г. – Л.: Медицина, 1970. – С.151–158.

2.Смирнов А.Н., Грановская-Цветкова и др. Внутренние болезни. Краткий справочник в 2-х томах. – М.: Кеппс, 1992. – С. 218–226.