Избыток жидкости при ОРДС и отек легких

746 Каким должен быть общий объем вводимой жидкости у больных с ОРДС?

Так как у пациентов с ОРДС следует предотвратить увеличение содержания жидкости в организме, желательно ограничить ее введение. Все же больные с ОРДС часто гемодинамически нестабильны и склонны к гипотензии, что затрудняет определение оптимального количества вводимой жидкости. Если имеется избыток жидкости, ее отрицатель­ный баланс может быть достигнут использованием мочегон­ных средств или ультрафильтрации, нацеленной на макси­мально большое удаление жидкости при поддержании кро­воснабжения жизненно важных органов и, если необходи­мо, циркуляторной поддержки вазопрессорными средства­ми. Есть основания предполагать, что ограничение жидкос­ти улучшает выживание пациентов с ОРДС, предположи­тельно за счет сокращения избытка жидкости в легких.

747 Как избыток жидкости (т.е. выраженная ее задержка в орга­низме) влияет на прогноз при ОРДС?

□ Несколько ретроспективных исследований показали, что обширный положительный баланс жидкости связан с повышением летальности. Кроме того, с помощью рандо­мизированных исследований выявлено, что снижение поло­жительного баланса жидкости уменьшает число дней рес­пираторной поддержки и пребывания в отделении интен­сивной терапии. Хотя способность достичь более низкого положительного баланса жидкости скорее определяет про­гноз, чем саму терапевтическую стратегию, эти результаты указывают, что уменьшение перегрузки жидкостью может улучшить выживание больных с ОРДС.

748 Каково значение положительного баланса жидкости в прогно­зе при ОРДС?

□ Заполненные в норме воздухом альвеолы у больных с ОРДС затапливаются жидкостью в связи с ее проникнове­нием из легочных капилляров, проницаемость которых по­вышена. Соответственно в последнее время усилия сосре­доточились на уменьшении порозности капиллярной стенки путем снижения давления в сосудах легких. В нескольких ретроспективных исследованиях показано, что большой по­ложительный баланс жидкости связан с увеличенной смерт­ностью. Кроме того, рандомизированные исследования вы­явили, что снижение положительного баланса жидкости уменьшает число дней респираторной поддержки и длитель­ность пребывания в отделении интенсивной терапии. Более низкий положительный баланс жидкости может быть фак­тором, который скорее определяет прогноз, чем саму тера­певтическую стратегию, и снижение перегрузки жидкостью может улучшить выживание больных с ОРДС.

749 Каковы причины перегрузки жидкостью при ОРДС и лечение этого состояния? Какова роль аминофиллина, инфузии допамина, глюкокортикостероидов, альбумина, гемофильтрации, диализа и комбинации диуретиков?

□ Перегрузка жидкостью, резистентная к обычной диуре­тической терапии (например, отсутствие реакции на более чем 200 мг фуросемида в день), может возникнуть в резуль­тате: 1) большого поступления хлорида натрия, обнаружен­ного измерением выделения Na⁺ с мочой; 2) уменьшения активности диуретика в просвете почечных канальцев (в свя­зи с тяжелой недостаточностью кровообращения, почечной недостаточностью или заболеванием печени), исправляемой массивными дозами салуретиков, комбинацией мочегонных средств, геммофильтрацией или диализом; 3) увеличения ре-абсорбции соли и воды в почках с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Эти дефекты могут подда­ваться лечению следующими средствами: ацетазоламидом, тиазидами, калийсберегающими диуретиками, комбинацией мочегонных средств, аминофиллином, инфузией допамина и изредка глюкокортикостероидами (которые могут увели­чивать СКФ).

750 Является ли застой в легких, вызванный избытком жидкости или левожелудочковой недостаточностью, необычным и легко распознаваемым осложнением ОРДС? Насколько полезным для оценки состояния пациентов может быть введение кате­тера Суона-Ганца? Как можно обнаружить низкий сердечный выброс?

□ Застойные явления в легких, вызванные избытком жид­кости или левожелудочковой недостаточностью, присутст­вуют нередко, но легко упускаются из виду в качестве ос­ложнения острой гипоксемической дыхательной недоста­точности. Распознавание этого осложнения затруднено из-за ненадежности результатов физикального обследования (например, влажные хрипы обнаруживаются даже и без избытка жидкости или левожелудочковой недостаточности, ритм галопа у таких пациентов выявить трудно) и рентге­нографической оценки (например, отек легких, вызванный избытком жидкости, напоминает легочную инфекцию, и силуэт сердца кажется увеличенным даже в отсутствие сер­дечной недостаточности, потому что снимки грудной клет­ки, сделанные передвижным оборудованием в прямой проекции, обычно изображают легкие в меньшем размере, чем при полном вдохе). Если подозревается недостаточность левого желудочка, чтобы контролировать состояние гемоди­намики, должен быть установлен катетер Суона-Ганца. Этот инструмент позволяет непрерывно определять давление в легочной артерии и периодически контролировать давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и содержание кислорода в смешанной венозной крови. Ненормально вы­сокое ДЗЛК указывает, что конечно-диастолическое давле­ние в левом желудочке увеличено из-за избытка жидкости или сердечной недостаточности. Кроме того, катетер в ле­гочной артерии позволяет измерить сердечный выброс термодилюционным методом. Ненормально низкое содержа­ние кислорода в смешанной венозной крови в сочетании с адекватным артериальным содержанием кислорода указыва­ет на низкий сердечный выброс, хотя эта особенность на­блюдается не всегда.

751 Когда должны использоваться диуретики при возрастании объема жидкости (например, при риске отека легких)? Назо­вите главные классы или типы мочегонных средств, которые принимают при возрастании объема и сравните их по фракци­онному выделению натрия почками (FENa+) — процент фильт­рованного натрия, выделенного с мочой.

□ Врач должен рассмотреть использование мочегонных средств, когда ограничения введения хлористого натрия с пищей и постельного режима недостаточно, чтобы ликви­дировать задержку натрия и воды. Диуретики усиливают выделение натрия с мочой и увеличивают объем мочи, воз­действуя на почечные канальцы. Главные показания для использования мочегонных средств включают нарушения дыхания из-за застоя в легких или их отека, ухудшение функции сердца из-за перегрузки жидкостью и механичес­кие воздействия массивного асцита. Для лечения перегрузки жидкостью применяют тиазиды, петлевые мочегонные сред­ства (салуретики), калийсберегающие мочегонные средства и ацетазоламид. Тиазиды и петлевые диуретики могут ис­пользоваться при большинстве заболеваний, сопровождаю­щихся задержкой жидкости. Напротив, калийсберегающие мочегонные средства и ацетазоламид показаны в определен­ных условиях (см. соответствующие вопросы). Калийсбере­гающие диуретики, включая спиронолактон, триампур и амилорид — наиболее слабые мочегонные средства с уров­нем FE_Na+ между 2 и 3 %. Ацетазоламид — также очень умеренный препарат с FE]s[_a+ около 3—5 %. Широко распро­странены тиазиды и метолазон с FEna+ между 5 и 8 % и салуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид) с FE_Na+ около 20—25 %.

752 Какова роль высоких доз фуросемида или ультрафильтрации в лечении ОРДС, сопровождающегося тяжелой и резистент­ной перегрузкой жидкостью?

□ Больным с ОРДС, сопровождающимся перегрузкой жидкостью, устойчивой к обычному лечению, показаны вы­сокие дозы фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) в комбина­ции с сосудорасширяющими средствами типа допамина в низкой или средней дозе (от 1 до 5 мкг/кг/мин внутривен­но) или с инотропными препаратами. Комбинация двух— четырех диуретиков, применяемых одновременно и дейст­вующих на различные сегменты почечного канальца (на­пример, петлевые средства, тиазид, ацетазоламид, калий­сберегающие диуретики), может обеспечить существенное выведение натрия у больных, которые не реагируют на высокие дозы фуросемида. Ультрафильтрация — эффектив­ный метод удаления жидкости у больных, которые не реа­гируют на мочегонные средства или же страдают тяжелой почечной недостаточностью (в этой ситуации реакция на диуретики слабая или отсутствует). Прием ультрафильтра­ции (например, артериовенозное или вено-венозное под­ключение к кровообращению) относительно прост и рента­белен, и в некоторых случаях обеспечивает существенное улучшение состояния.

753 Опишите лечение перегрузки жидкостью у больных с дыха­тельной недостаточностью. Как почечная недостаточность вли­яет на выведение натрия, обусловленное тиазидами и петле­выми диуретиками?

□ Почечная недостаточность притупляет реакцию на все диуретики. Тиазиды сами по себе неэффективны, если СКФ меньше 30 мл/мин (около 7з нормального уровня), в то время как салуретики в высокой дозировке еще могут вы­зывать выведение натрия с мочой. Комбинация салуретиков и тиазидов может синергично воздействовать на выделение натрия и воды у больных с патологически низкой СКФ. Пациентам с олигурией (недостаточным диурезом) мочегон­ные средства противопоказаны.

754 Объясните подробнее влияние почечной недостаточности на реакцию больных с перегрузкой жидкостью на мочегонные средства. Опишите применение тиазидов, фуросемида, этакриновой кислоты и калийсберегающих диуретиков.

□ Почечная недостаточность уменьшает реакцию на мо­чегонные средства и увеличивает их токсичность. Все же диуретики — это ценные терапевтические средства для больных с перегрузкой жидкостью и почечной недостаточ­ностью, за исключением больных в терминальной стадии почечной недостаточности (состояние, при котором моче­гонные средства противопоказаны из-за отсутствия замет­ных результатов и высокого риска токсичности). Тиазиды вообще не показаны, если СКФ меньше 30 мл/мин, они могут еще больше нарушить функцию почек. Петлевые средства (например, фуросемид) оказывают диуретическое воздействие на больных с низкой СКФ, но обычно требу­ются более высокие дозы (например, 160—200 мг/сут). Этакриновая кислота не рекомендуется для лечения перегрузки жидкости, связанной с почечной недостаточностью, из-за увеличенного риска ототоксичности. Калийсберегающие препараты в целом противопоказаны больным с почечной недостаточностью из-за риска гиперкалиемии. Почечная недостаточность часто сопутствует недостаточности крово­обращения, будучи результатом недостаточного кровоснаб­жения почек из-за заболеваний сердца, сопутствующих со­судистых заболеваний (например, атеросклероза, гипертензивного гломерулонефрита), метаболической или другой па­тологии (например, диабетической нефропатии) и осложне­ний диуретической терапии.

755 Каковы наиболее существенные свойства петлевых мочегон­ных средств, наиболее часто используемых для лечения отека легких?

□ Петлевые диуретики (салуретики), наиболее сильнодей­ствующие лекарственные средства этой группы, включают фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту и буметанид (Витех). Эти средства угнетают реабсорбцию хлорида натрия в широкой восходящей части петли Генле. Диуретик воздей­ствует на мембрану путем влияния на клубочковую фильт­рацию после того, как достигает петли Генле посредством секреции в проксимальную часть канальца. Петлевые диу­ретики могут также поддерживать диурез и выведение натрия из-за повышенного почечного кровотока, частично вызванного увеличенной секрецией сосудорасширяющих простагландинов. Введение нестероидных противовоспали­тельных средств, призванных уменьшить синтез простагландина почками, может снизить мочегонное действие петле­вых диуретиков. Действие начинается через несколько ми­нут, достигая максимума в пределах 2 ч. Продолжительность воздействия — до 8 ч. Обычно назначают следующие дозы этих препаратов: 1) фуросемид 20—80 мг/сут, максимальная суточная доза 1000 мг; 2) этакриновая кислота 50—100 мг/сут, но можно давать до 400 мг/сут; 3) буметанид 0,5—2,0 мг/сут, максимальная суточная доза 10 мг. Распределение суточной дозы основано на реакции на начальную дозу, выраженнос­ти перегрузки жидкостью, уровне почечной функции и по­требности в быстром и увеличенном диурезе. Наиболее су­щественные побочные влияния салуретиков — избыточное выведение калия, гипокалиемия и метаболический алкалоз, гипонатриемия и мышечные судороги. Фуросемид может также вызвать непереносимость глюкозы, глухоту и тромбоцитопению. Петлевые диуретики действуют синергично с тиазидами, так что их комбинация иногда целесообразна у больных с отеками, которые не реагируют на отдельное средство.

756 Каковы наиболее существенные свойства ацетазоламида — ди­уретика, назначаемого для коррекции метаболического алка­лоза, осложняющего дыхательный ацидоз?

□ Ацетазоламид — ингибитор угольной ангидразы (карбоангидразы), который уменьшает реабсорбцию бикарбоната натрия (NaHCO₃) в. проксимальной части почечных канальцев. Этот диуретик действует относительно слабо, при­мерно как калийсберегающие мочегонные агенты. Так как увеличенное выделение натрия с мочой сопровождается вы­делением бикарбоната, ацетазоламид может быть показан при постгиперкапническом алкалозе и метаболическом ал­калозе, вызванном салуретиками, тиазидами и другими при­чинами. Ацетазоламид, как правило, назначают в дозировке 250 мг 3 раза в день в течение 2—4 дней. Действие начина­ется в пределах 1 ч, пиковая активность длится от 2 до 4 ч, продолжительность действия 6—8 ч. Наиболее существен­ные побочные воздействия — развитие метаболического ацидоза и почечных конкрементов.

757 Опишите действие ацетазоламида на дыхательную функцию, выведение электролитов с мочой, кислотно-основное состоя­ние и экстраренальные ткани. Каковы показания к примене­нию этого препарата при заболеваниях органов дыхания?

□ Транспорт двуокиси углерода кровью зависит от актив­ности угольной ангидразы (карбоангидразы) эритроцитов. Следовательно, ацетазоламид, мощный ингибитор карбоан­гидразы, создает неустойчивость в системе транспорта дву­окиси углерода, увеличивая РСО₂ в тканях и уменьшая его уровень в выдыхаемом газе. Внепочечные проявления аце­тазоламида также включают стимуляцию дыхательного центра (полезную при острой горной болезни и, возможно, при угнетении дыхания и легочном сердце с гиперкапнией) и снижение внутриглазного давления (полезное при лече­нии глаукомы). Ацетазоламид увеличивает выделение с мо­чой Na⁺, K⁺ и бикарбоната (HCOJ). Основное влияние этого диуретика на кислотно-основное состояние — стиму­ляция метаболического ацидоза. Это кислотно-основное на­рушение понижает фармакологическое воздействие ацетазо­ламида на проксимальные нефроны, усиливая нарушения кислотно-основного состояния. Системное кислотно-ос­новное воздействие этого лекарственного средства нужно принимать во внимание при лечении постгиперкапнического алкалоза и метаболического алкалоза, вызванного други­ми мочегонными средствами.